黎利娟　李燕飞　林小英

【关键词】 血液透析；肝素；改良预冲管法

中图分类号：R473.5 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.035

血液透析治疗通常使用普通肝素抗凝，以维持血液在透析器和透析管路中的流动状态，保证血液净化治疗顺利完成，但对于有出血或出血倾向、围手术期病人则需无肝素血液透析。无肝素血液透析是临床上应用最早最广泛的一种方法，但无肝素血液透析易引起体外循环凝血，因此，寻找一种尽可能减少体外凝血的方法极为重要。我们采用改良预冲管法可以达到此目的，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例无肝素血液透析患者，男24例，女10例，年龄18～78岁，平均48岁。其中消化道出血10例，皮肤黏膜出血2例，月经第二天3例，牙龈出血2例，眼底出血3例，血小板减少3例，脑出血3例，外科手术后8例。血管通路有动静脉直穿10例，中心静脉置管6例，动静脉内瘘18例。将34例患者按随机数字表分为两组，观察组17例，透析48例次，对照组17例，透析48例次，所行96例次无肝素血液透析过程中血管通路良好，血流量满足。

1.2 治疗方法

采用德国Fersenius4008B型透析机，透析器为德国生产的HIPS15聚砜膜血滤器，膜面积为1.8㎡，透析液温度36.5℃～37℃，血流量200～300 ml/min，根据病人干体重情况设定超滤量再加上生理盐水量。对照组采用传统预冲管方法：即用含肝素20 mg的生理盐水500 ml，以流速100 ml/min排尽透析器及透析管路空气。观察组采用含肝素100 mg的生理盐水500 ml以泵速100 ml/min排尽管路空气后密闭式循环30分钟。两组均在透析前用生理盐水500 ml冲洗管路及透析器内的肝素液。透析间期对照组每30分钟用生理盐水200 ml冲管1次，观察组每1小时用生理盐水冲管1次，透析结束回血均采用改良单向回血法[1]：先在回血用的生理盐水插入无菌大针头，放在机器顶部；调节血流量为100 ml/min；夹闭动脉穿刺针夹子和血路管的动脉侧夹子并分离穿刺针；将动脉管路与生理盐水上的大针头连接，打开血泵，用生理盐水全程回血。

1.3 透析器和管路凝血程度评价

透析器的凝血程度分为4级[2]：0级为无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为治疗中静脉压和跨膜压均明显升高，需更换透析器或管路。凝血Ⅱ级以上为影响透析治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析器及管路凝血情况比较

观察组透析器及管路凝血程度显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P<001）。见表1。

2.2 两组有效治疗时间、生理盐水冲洗量比较

观察组患者的有效治疗时间显著多于对照组，生理盐水冲洗量显著少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<001）。见表2。

3 讨论

进行无肝素血液透析治疗过程中最重要的就是预防体外循环凝血，因此，探究降低无肝素透析时管路和透析器凝血程度、减少患者血液损失、提高患者透析治疗效果是关键。改良预冲管法通过低泵密闭式循环管路达30 min，能使透析器和透析管路中的空气及贴壁小气泡充分排净，使透析膜膨胀、润滑，减少透析器及管路凝血[3]。同时，改良预冲管法采用高浓度肝素生理盐水循环管路和透析器，充分排气，再低泵密闭式循环，肝素浸泡的时间延长，使透析器能充分吸附肝素分子，达到肝素化目的，形成体外良好的抗凝环境[4]。血液流经透析器时减少血小板、凝血因子等附着，体外凝血的风险降低。使用改良预冲管方法后，无肝素血液透析治疗过程中生理盐水冲洗间隔时间可以从传统的30 min延长至1 h，冲洗次数减少，生理盐水的量也明显减少，患者的纯超滤率可以提高，有效治疗时间延长，达到良好透析效果。该方法尤其适合于高度水肿、急性肺水肿等高危病人。

影响体外循环发生凝血的因素是多方面的。无肝素血液透析前要充分评估血管通路，透析中保证足够的血流量，根据病人情况血流量可设为250～300 ml/min。治疗中避免输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子[5]。治疗中要注意观察静脉压力、跨膜压、管路和透析器的颜色、动静脉壶的硬度等变化。如果动静脉壶张力增大、透析器及管路血液颜色变深应增加生理盐水冲洗的频率。

总之，采用改良预冲管方法行无肝素血液透析治疗能明显减少透析器及透析管路凝血，延长有效治疗时间，同时减少生理盐水冲洗量，透析效率明显，减轻病人负担。

参 考 文 献

[1] 张朝梅，梅妮娜，杨凤妹，等.改良单向回血法用于无肝素血液透析效果观察[J].护理学杂志，2012，27（11）：3031.

[2] 张仲华，夏 丹，吕英瑛，等.重症急性胰腺炎患者连续性血液滤过治疗的效果及护理[J].护理学杂志，2010，25（9）：1517.

[3] 张慧龙，张东亮，郑立仁，等.维持性血液透析患者病因变化的分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（1）：78，11.

[4] 李 丽.两种预冲方法在无肝素血液透析患者中的应用效果比较[J].齐鲁护理杂志，2013，19（3）：1718.

[5] 陈香美.血液净化标准操作规程2010版[M].北京：人民军医出版社，2010：47，6869.

（编辑：梁明佩）