门香　李军　陈风萍

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常见的糖尿病急症，发病快、病情重、变化快，如不及时就诊易出现休克、昏迷、严重者可导致死亡。目前本症延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍比较常见，因而应重视糖尿病酸中毒患者的诊治和护理，良好的护理是抢救DKA的重要环节[1]。2010年1月～2014年1月，我们对38例急诊糖尿病酮症酸中毒患者实施整体护理干预，取得满意效果，现报告如下。

1临床资料

我们2010年1月～2014年1月共收治DKA患者38例，其中男性24例，女性14例，年龄在21～68岁。主要临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、呼气深快或浅快、嗜睡、烦躁、尿少、皮肤黏膜干燥、脉搏细速、血压下降、休克、昏迷等症状。诱因：胰岛素治疗中断16例，感染14例，治疗剂量不足6例，精神因素2例。血糖16.8～32.6mml/L，尿酮体（++）～（++++），抢救成功37例，死亡1例。

2抢救配合及常规护理

2.1将患者安排在重症监护室，保证安静、舒适的住院环境，嘱其绝对卧床休息，注意保暖；建立特护记录，做好以下指标的监测：①体温、呼吸、脉搏、血压、神志的变化以及全身症状，尤其注意呼吸的深度和频率的改变；②恶心、呕吐、腹痛等症状的变化；③出入量的变化；④尿糖、尿酮、血糖、电解质、动脉血气指标的变化。使用快速血糖仪监测指尖血糖，1次/h直至血糖降到13.9 mml/L。4～6h复查血酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等，检测血糖不能在输注短效胰岛素的同侧肢体取血。尿糖、尿酮体1次/d，直至尿酮体消失。

2.2迅速留取标本 尽快留取好血糖、钾、钠、氯、肾功能、动脉血气分析、尿糖、尿酮体等标本，及时送检。切勿在输液肢体抽取血标本，以免影响化验结果。

2.3迅速建立各种通道 建立2条以上静脉通道以利补液（要求同侧上肢，最好选用粗直的血管，穿刺有困难者可选颈外静脉，另一上肢用于监测血压等）。吸氧管吸氧，安置微量泵泵入短效胰岛素，必要时插尿管并留置、插胃管、用吸痰管吸痰，要确保各管道正常工作。昏迷患者按昏迷常规护理。

2.4口腔护理 昏迷患者每日做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润，防止口腔并发症的发生。对清醒患者要督促其做好口腔清洁。

2.5皮肤护理 对昏迷患者要勤翻身拍背，防肺炎、防压疮护理1次/2h，擦浴1～次/d。注意保暖，避免受凉或烫伤。保持皮肤清洁。

2.6留置导尿管的护理 协助翻身时，避免拖拉尿管，防止脱出。用0.5%呋喃西啉冲洗膀胱1～2次/d，给予尿道口护理1～2次，严格无菌操作。

3护理要点

3.1 输液的观察及护理 纠正脱水是抢救DKA的关键。输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施，因此，护士对DKA抢救中的输液问题要给予足够的重视，建立静脉通道并保持其通畅对于快速补充足够的液体尤为重要。只有补足液体，解除末梢循环灌注不足，才能使胰岛素充分发挥生物效应。补液原则：①补液量估计为体重的10%；②补液开始时用0.9%氯化钠注射液，血糖降至14.0mmol/l，改为5%葡萄糖液；③补液速度，先快后慢。我们的体会是双管以上输液，1条静脉通路用于快速补液，通常使用生理盐水，开始1～2h补液量维持在1000～2000ml，一般第1个24h补液总量4000～5000ml，另1条静脉通路用于输注药物。根据患者体重变化、脱水程度、心功能、渗透压、血糖浓度、尿量、电解质、年龄等合理补液。输液过程中要特别注意观察老年人和并发心肺疾病者，注意肺水肿和脑水肿的发生。同时亦要注意低血钾的表现，及时监测血钾、尿量、心电图的变化，根据医嘱及时、准确补钾，要避免补钾速度过快过多。我们主张早期补钾，治疗开始时尿量>40ml/h就补钾，最初2～4h补钾1.0～1.5g，第1个24h补钾总量为3～6g。补钾时应注意监测尿量，尿量<30ml/h，暂缓补钾。若患者清醒，胃肠道症状较轻者，鼓励患者多饮水，约200ml/h。妥善固定留置针并做好留置针的护理，防感染及静脉炎的发生。

3.2短效胰岛素使用的护理 我们现使用微量胰岛素泵持续静脉泵入小剂量胰岛素治疗DKA，取得与小剂量胰岛素静脉滴注治疗一样的疗效，而且控制稳定，使短效胰岛素准确、安全、有效注入体内，可防止血糖下降速度过快引起低血糖、急性脑水肿等。胰岛素泵的使用既可产生最好的疗效，又可减轻护士的工作量[2]。首先给予胰岛素0.3U/kg的首次负荷量，之后将胰岛素泵经由皮下埋置针头24h持续输入微量胰岛素（诺和灵R），胰岛素用量为0.1U/kg·h血糖下降速度以3.9～6.1mml/L为宜。当血糖<13.9mml/L、pH值正常、尿酮转阴后按基础量（0.6～1.9U/h）+餐前负荷量持续皮下输注胰岛素。每班应检查短效胰岛素微量泵输注装置是否通畅，基础量、餐前追加量是否准确，输注部位是否有红肿、感染及过敏反应。若有异常，需及时处理。

3.3心理护理 患者及其家属在治疗前均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理负担，其中家属的支持对病情的恢复起着十分重要的作用[3]。①首先应密切关注患者情绪的变化，多与患者沟通，倾听其诉说，了解患者的需要。与患者交流时多用安慰鼓励性的语言。对患者提出的合理要求，尽量予以满足；②向患者及其家属讲解糖尿病酮症酸中毒发生的原因，介绍科室既往的成功案例，消除其焦虑、恐慌等不良情绪，增强战胜疾病的信心，使其能够积极配合治疗；③详细介绍胰岛素的生理分泌及作用；④针对性地讲解应用胰岛素泵进行强化治疗的优越性、必要性、安全性和方便性，并提供与胰岛素泵治疗相关的资料，让患者了解相关的基础知识；⑤测血糖时根据患者手指皮肤情况调节采血针的深度，避开指尖、指腹神经敏感部位，必要时采取多部位采血等。尽量减轻多次采血带来的疼痛，消除患者对每天多次采血的恐惧心理；⑥让家属多关心探视患者，加强患者与家属的沟通与交流，使患者从亲情中得到鼓励。

3.4健康教育 健康教育是糖尿病治疗的五套马车之一，糖尿病及其并发症的疗效与糖尿病的健康教育密切相关。教育重点应围绕医学营养治疗、体育锻炼、药物治疗、病情监测、并发症防治等，使患者对糖尿病及其并发症加深认识，了解正确药物治疗、强化饮食治疗的重要性，以提高自我管理和自我监测能力。①嘱患者遵医嘱按时、按量服药，期间不可擅自增、减药量或停药。②指导患者正确注射胰岛素和使用血糖仪，学会自我监测血糖。③鼓励患者适当运动，以有氧运动为宜，运动时间不宜过长、运动量不宜过大。

4结论

DKA是糖尿病的一种可预防及逆转的严重急性并发症。其病死率虽因胰岛素的应用而明显下降，但仍是严重威胁糖尿病患者生命的急症之一。一旦发病，如不及时诊治，或护理工作不到位，容易威胁患者的生命安全。本组患者，我们不仅注重患者的身体护理，而且也加强了患者的健康教育及心理护理等。对DKA患者实施整体护理后，提高了临床有效率[4]，促进护患关系和谐发展，提高患者对护理服务的满意度。

参考文献：

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008：788-793.

[2]李红梅.巧用抽血皮管连结微量注射泵[J].护士进修杂志，2004，19（1）：80.

[3]刘彩霞.循证护理在糖尿病酮症酸中毒护理实践中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16（13）：77-78.

[4]杨林霞，梁雪芳，王颖.急诊糖尿病酮症酸中毒40例整体护理干预[J].齐鲁护理杂志，2013，19（5）：93-94.

编辑/孙杰