徐秋红等

[摘要] 目的 探讨早期护理干预对肩关节前脱位患者手法复位后功能康复的影响。 方法 将50例肩关节前脱位手法复位的患者随机分为早期护理干预组和对照组，每组25例；对照组给予协助检查、观察肢体血供、健康宣教等常规护理，干预组就诊后给予心理护理、维持有效固定、饮食调护、指导早期功能锻炼等护理。并对两组治疗效果进行比较观察，对两组Zung氏焦虑自评量表（SAS）及美国肩肘外科协会评分（ASES）等数据进行分析评价。结果 两组患者治疗后在焦虑程度和肩关节功能评分方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），干预组优于对照组。结论 早期护理干预能减轻肩关节前脱位患者的焦虑情绪，有利于肩关节功能的康复，提高生活质量。

[关键词] 肩关节前脱位；手法复位；护理干预；康复

Early nursing intervention on the anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction

XU Qiuhong1 JIA Xuefeng2 PAN Youduo2

1.Department of Nursing，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province， Wuyi 321200，China；2.Department of Orthopaedics，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province，Wuyi 321200，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on functional rehabilitation of anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction. Methods A total of 50 cases of anterior dislocation of shoulder joint reduction were included in this study. 25 cases were given the routine nursing care by the assistance inspection， observation of limb blood supply， health education and other conventional nursing（control group）， 25 cases were given early nursing intervention by mental nursing， diet nursing， maintain effective fixation and early functional exercise guidance（early nursing intervention group）， and the curative effects were comparatively observed，the following date were compared and evaluated：Zung's self rating Anxiety Scale（SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score（ASES）. Results The Zung's self rating Anxiety Scale （SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score （ASES） after treatment in two groups，with statistically significant difference（P<0.05），early nursing intervention group was better than that in the control group. Conclusion Early nursing intervention can reduce the anxiety of patients with anterior shoulder dislocation，improve the rehabilitation of shoulder joint function and the quality of patients life.

[Key words] Anterior dislocation of shoulder join；Manual reduction；Nursing intervention；Rehabilitation

肩关节脱位（又称脱臼），即组成肩关节的肱骨头与肩胛盂失去正常的对合关系。肩关节是人体关节中活动范围最大最灵活的关节，由于其结构特点使其稳定性较差，发生脱位的风险明显高于其他关节，而其中肩关节前脱位占肩关节脱位的98%[1]。单纯的肩关节前脱位患者多在门诊进行检查、诊断、治疗，由于疼痛和活动受限等患者经常出现焦虑和担忧，复位后又常缺乏系统的护理干预及康复训练，往往导致功能恢复较差。我院2012年6月～2014年6月期间对符合研究条件的25例肩关节前脱位患者在门诊就诊时开展骨科专科健康教育，进行早期护理干预，与对照组25例做对照比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年6月～2014年6月在我院门诊就诊的50例肩关节前脱位患者，其中男28例，女22例；平均年龄41.3岁（20～55岁），左侧21例，右侧29例；其中车祸8例，摔伤29例，高处跌伤13例。按照就诊顺序将患者随机分为早期护理干预组和对照组，每组25例，两组患者在年龄、性别和损伤原因等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①临床诊断为肩关节前脱位；②影像学检查排除肩关节周围的骨折；③均为单侧脱位；④均为初次、新鲜脱位。排除标准：①陈旧性肩关节前脱位；②多发损伤及其他影响患者日常运动的疾病；③影像学诊断有患者肩关节周围骨折；④有其他内科或外科疾病影响生活质量。

1.2 治疗方法

及时正确诊断肩关节脱位，采用Hip-pocrates法（手牵足蹬法）[2]复位，手法复位时应动作轻柔，切忌粗暴，复位操作时与患者随时沟通，根据患者的反应调整手法及力度，以免损伤神经血管或骨折，情绪紧张者适当给予镇静、镇痛，复位成功后复查X线片，肘关节屈曲90°，用三角巾悬吊于胸前。

1.3 早期护理干预措施

对照组患者就诊后给予协助检查、观察肢体血供、健康宣教等常规护理；干预组在此基础上给予心理护理、疼痛护理、维持有效固定、饮食调护、指导早期功能锻炼等护理宣教及指导。

1.3.1 心理护理 肩关节脱位患者都是意外受伤，突然的刺激、上肢功能的失用等使其出现恐惧、担心等情绪。考虑手术结果，肢体会不会残废，易烦躁不安，夸大伤痛。就诊后医护人员主动与患者沟通，了解患者心理状况，帮助其建立战胜疾病的信心[3]。耐心向患者介绍肩关节脱位的有关知识，脱位后对周围软组织的损害，应及时进行复位，详细讲解后期治疗和早期功能锻炼的重要性；制定康复训练计划，使患者和家属对疾病的治疗、康复有较全面的了解。只要密切配合治疗并积极进行康复功能锻炼，肩关节功能可以恢复正常，消除患者恐惧、焦虑情绪。

1.3.2 疼痛护理 就诊时患者患肢轻度外展内旋位，肘屈曲，健侧手掌托住患侧前臂，以减轻肩关节活动引起疼痛，护理人员应主动向患者询问是否需要帮助，指导患者用分散注意力等方法放松身心，使其对医护人员产生信任感、安全感，消除对疼痛的恐惧、焦虑；向患者及其家属介绍手术方式及术后早期锻炼方法，树立术后“无痛”康复的信心[4]，增强术后主动进行康复锻炼的积极性。用数字评分法对患者进行疼痛评估，如大于4分按医嘱给予止痛药。复位后告知家属经常与患者交流，尽量参与力所能及的活动，如散步、听音乐、看电视等，分散患者注意力。当患者感到疼痛时，不能盲目地给予止痛药，及时评估患肢肿胀程度、肢体感觉及血运情况。

1.3.3 维持有效固定 采用前臂吊带固定患肢于内收内旋，肘关节屈曲90°的位置，放置于胸前，腋下垫棉卷，防止肩关节再脱位与肩下垂，时间为3～4周[5]。固定期间密切观察不利于关节稳定的因素；定期检查固定的松紧程度，应注意末梢循环、感觉、活动，定期复诊，如出现患肢青紫、麻木、高度肿胀、剧烈疼痛等应及时到医院处理，防止骨筋膜室综合征的发生。

1.3.4 饮食调护 肩关节复位后禁止吸烟、喝酒。加强营养，宜食高蛋白、高钙及高维生素饮食，如骨头汤、牛奶、鸡蛋、蔬菜等，使维生素及钙得到及时补充，忌食辛辣之物。

1.3.5 指导功能锻炼 （1）在患者肩关节复位后即开始早期功能锻炼，伸指、握拳练习：用力张开手掌保持2 s，然后以最大的力量握拳，保持2 s，放松后重复，每小时练5～10 min。腕关节的主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，每组30次，每天3～4组。肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习：患肢上臂前侧、背侧肌肉等长收缩练习，可在健侧肢体协助保护下进行，每组30次，每天3～4组。耸肩练习：耸肩至可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重复，每组30次，每天3～4组。（2）在3周解除吊带固定后指导患者进行主动功能锻炼，循序渐进加大力度，健肢协助患肢最大限度伸、屈肘关节，每次10 min，（4～6）次/d。鼓励患者主动进行肩关节各个方向的活动[6]。开始以肩关节钟摆运动小范围运动为主，逐渐向弯腰、垂臂、以肩为顶点作圆锥形环转等大范围运动发展，指导患者做手指爬墙和手高举摸头顶锻炼，用患手触摸对侧肩胛骨，帮助肩关节功能的恢复，每小时锻炼 3～5 min。（3）6～12周后患者可进行不同角度肩周肌肌力等长收缩训练和肩周肌肌力抗阻训练[7]，提高肩关节的稳定性；增加肩关节活动度训练（前屈150°范围内，外展130°范围内，后伸20°范围内，外旋60°范围内，水平内收60°范围内，水平外展10°范围内）；“抱头”练习、水平内收练习、水平外展练习，每次训练10～15 min，每日2～3次。使肩关节活动逐步恢复到正常范围。（4）16周后进行全面的主动活动：患肢伸直、向前向后摆动上肢，逐渐向前向后旋转上肢，加大弧度到360°；也可以进行对肩关节有益的一些运动如游泳、网球、跳绳等。

1.4 复位后随访

告知患者注意观察患肢血运和肿胀情况，如有肢体感觉异常立即就诊。复位后2 d、1～4周每周门诊随诊，4周后每月电话随访，随访时间1～26周，平均随访14.5周。与患者及其家属一起制订康复计划，指导患者每天坚持有计划地进行主动和被动康复训练；指导家属帮助患者进行被动外旋训练，并起到督促检查的作用[8]。肩关节活动时防止过猛过快，功能锻炼必须循序渐进，活动幅度由轻到重，活动范围由小到大，有条件者可以辅以相应的理疗；睡觉时不能持续卧一侧或低枕耸肩侧卧，防止肩周软组织因不良姿势受牵拉而劳损[9]；日常生活中注意颈肩部保暖防寒，避免做肩关节易损伤的剧烈活动。

1.5 评价方法

①在复位前及复位后2 d、末次随访时（3个月后）采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）[10]对两组患者的焦虑指数进行评定，共有20个条目，每个条目按照选项赋值1～4分，总分20～80分，>50分者被认为有焦虑心理存在。分数越高表明越焦虑。②3个月后使用美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）[11]对患侧肩关节功能进行评价，ASES评分内容由疼痛评分（50分）以及生活功能评分（10个问题，共计50分）组成，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS评价。生活功能量表概括了10个日常生活中的动项目，包括穿衣服、梳头、入厕等。>85分为优，80～85分为良，70～80分为可，70分以下为失败。Placzek等[12]通过统计分析发现ASES评分与年龄相关性低，可信度较高。

1.6 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，假设检验取双侧α=0.05检验水准，计量资料以（x±s）表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组焦虑程度比较

见表1。两组患者复位前的测评得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；复位后2 d及末次随访时，两组患者焦虑测评得分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者焦虑测评情况比较（x±s，n=25）

注：干预组F时点=12.81，P<0.05；对照组F时点=15.17，P<0.05；F组间=17.55，P<0.05

2.2两组美国肩肘外科协会评分（ASES）比较

见表2。干预组优良19例，可5例，有1例患者出现关节僵硬；对照组优良14例，可8例，有3例出现关节僵硬；结果显示干预组优良率76%，明显高于对照组（56%），差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者肩关节功能评分比较

注：两组优良率比较，χ2=4.058，P<0.05

3 讨论

肩关节是发生脱位率最高的关节，脱位患者都是在毫无思想准备的情况下意外受伤，患者的生活质量和身心健康受到严重影响[13]，患肢出现呈“方肩”畸形、活动受限、疼痛等症状使患者产生恐惧、焦虑、烦躁的情绪，尽快改变疾病症状、陌生的医院环境、对复位术的恐惧、担心复位后肩关节活动能否恢复正常、术后生活能否自理等，使患者产生对治疗顾虑、复位后不配合早期康复训练等情况。其不良情绪往往会影响到疾病的转归，而良好的心理状态可使患者积极配合治疗，促进疾病尽快康复[14]。医护人员针对患者的心理反应及时进行心理干预，讲解脱位的相关知识，提高患者的认知及治疗信心。用恰当的语言说明复位必须承受的痛苦、必要性及治疗效果，消除患者的顾虑，增强其康复治疗信心，降低患者焦虑情绪。

疼痛是局部组织损伤后的不适，是限制患肢早期活动、延迟功能锻炼和康复的主要因素[15]，疼痛作为第五生命体征应及时进行评估和处理。护理人员在复位前了解患者的心理状态并进行充分交流，给予精神鼓励、抬高患肢、镇痛等护理干预，解除患者对疼痛的恐惧。医护人员早期有效的疼痛干预能够减轻患者的焦虑，促进患者康复。

干预组通过早期护理干预制定系统的早期功能锻炼计划，定期评估，根据患者功能锻炼的情况适时调整康复计划[16]，3个月后肩关节功能评分优良率76%，明显高于对照组。复位后有效固定并不是让患者保持制动，而是进行必要的早期康复锻炼，早期康复锻炼的干预对肩关节功能恢复十分有利，可以促进血肿和渗出物的吸收，脱位后局部肿胀及疼痛易造成肌肉痉挛，局部静脉回流差，复位后在有效固定的基础上，早期进行适量的肌肉等长收缩训练，促进局部静脉回流，有效改善血液循环，有利于肿胀消退。防止关节粘连及僵硬，脱位时的创伤和复位可能造成肩关节周围软组织损伤及粘连，复位术后制动进一步加重了患者肩关节僵硬的程度，干预组有1例患者制动时间过长出现肩关节僵硬，对照组有3例患者未早期功能锻炼出现肩关节僵硬，经过持续功能锻炼、理疗、按摩逐渐恢复。早期循序渐进的功能锻炼能有效防止关节僵硬的发生，解除固定后通过弯腰、捶肩、旋转等动作达到主动锻炼肩关节的活动范围及功能效果[17]。研究结果证明，早期护理干预能促进患者早期、有计划的康复锻炼，有利肩关节功能恢复。

本研究不足之处年龄较大的患者固定时间偏长，未能按早期康复锻炼计划进行功能锻炼，易发生肩关节僵硬。护理人员应根据复位后的评估结果及时调整康复训练计划。患者复诊进行功能评价，根据患者的不同需求提供相应的护理康复技术，鼓励患者进行康复期功能锻炼，充分发挥患者的潜能，降低肢体功能障碍的发生，为有效康复创造条件。

通过对肩关节前脱位患者的全面评估，从心理护理、疼痛管理、有效固定、功能锻炼等方面开展早期护理干预，减轻患者心理压力，提高应对能力，特别是不同时期的功能锻炼方法的指导，使患者主动进行患肢早期功能训练，对肩关节功能康复起重要的作用。本研究通过对肩关节前脱位复位后患者实施早期护理干预，干预组康复效果明显优于对照组，患者的康复达到了理想的效果。

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