方雪娥　胡春燕　傅咏华

摘要：对1例80岁急性心肌梗死并发心源性休克患者进行了主动脉内球囊反搏术治疗，在5d 的主动脉内球囊反搏治疗过程中，由于严密的观察和精心的护理，患者顺利渡过PCI术，未出现任何并发症，住院13d 康复出院。

关键词：急性心肌梗死；心源性休克；主动脉内球囊反搏；护理

我院2014年使用主动脉球囊内反博（Intra aortic balloon counter pulsation pump， IABP）成功救治1 例急性心肌梗死并发心源性休克患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，80岁，因突发胸闷、气促伴咳嗽3余小时于2014年7月12日13点04分以"冠心病、急性前壁ST段抬高性心肌梗死、心源性休克"急诊入院。既往有高血压病史7余年、慢性支气管炎病史5余年。入科时患者神志清，T37.1℃、P62次/min、R20次/min、BP80/55mmHg，门诊心电图：窦性心动过缓58bpm，房早，V2-5导联ST段弓背向上抬高约2～5mm；心肌酶标志物：肌酸激酶同工酶4.0ng/ml，肌红蛋白192.3ng/ml，肌钙蛋白0.10ng/ml；血常规：白细胞16.0×109/L。病房心电图：窦性心动过缓58bpm，Ⅰ度房室传导阻滞，房早，V2-5导联ST段弓背向上抬高约1.5～3mm。患者活动后感胸闷、气促明显，伴有心源性休克。家属拒绝急诊PCI手术治疗，予多巴胺、尿激酶、低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丹红、头孢替安、多索茶碱、氨溴索、泮托拉唑、比沙可定、吗啡、环磷腺苷等药物治疗。溶栓结束后2h，患者胸痛缓解，心电图示抬高的ST段回落超过50%，溶栓成功。但入院3d来一直低血压，大剂量多巴胺维持中。7月15日行冠状动脉造影术+IABP术，治疗后患者病情平稳。7月18日血压回升，停用多巴胺。7月19日顺利拔除IABP。7月22日行冠状动脉造影术+经皮穿刺腔内冠状动脉成形术+支架安置术，于前降支近段病变处植入雷帕霉素支架1枚。7月24日患者康复出院。定期门诊随访，患者生命体征平稳，情绪稳定。

2护理

2.1 IABP的术前准备 术前完善相关检查，严密监测生命体征变化。选择好合适的IABP导管，检查IABP仪器是否处于正常工作状态。为患者建立静脉通路，备好急救药品和急救器材。做好心理护理，告知患者IABP治疗的意义，取得患者的配合，减少患者的恐惧。

2.2 IABP的术后监测与护理

2.2.1反搏系统的监测与护理 反搏系统各连接处连接紧密，避免扭曲、打折、受压、脱落。 保持球囊管道通畅，0.9%NaCl+肝素钠12500U 配合使用压力袋冲洗管路，保持压力300mmHg。严禁在穿刺部位保留的管道和三通管处抽取血标本或推注药物。

本病例选用心电图触发模式，选择R波（>0.2mv）振幅足够高T波矮且无干扰的导联，保持皮肤清洁、干燥，电极要粘贴牢固，不要将电极放于骨突起处、关节或皮肤皱褶处，使之与心动周期同步，正确调节充气、放气时相，保证有效的反搏压，使反搏压高于收缩压10～20 mmHg，各种原因引起的停搏时间不能超过30min， 保证充足的氦气。

2.2.2球囊反搏时并发症的观察与护理

2.2.2.1出血的观察与护理 应用IABP需肝素化，反博期间应用0.9%Nacl+肝素钠7500U持续静脉点滴抗凝，应严密观察出血倾向，警惕脑出血的发出；每小时观察股动脉穿刺周围有无出血，穿刺侧下肢不得弯曲，使用约束带固定；观察口腔、皮肤粘膜有无出血倾向；避免反复穿刺静脉，为病人留置静脉软针；连续监测血、尿、便常规，每4～6h监测APTT，保持在60～80s，若血小板低于5万/mm3时，应拔除IABP。

2.2.2.2下肢缺血及血栓形成的观察与护理 护士应每1h观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背搏动。预防措施包括加强下肢被动运动， 每4～6 h 按摩下肢，以促进血液循环；双下肢用软枕稍抬高，可每2h协助病人翻身，使用气垫床，取平卧位，床头可抬高15～25°。发现下肢脉搏消失、苍白、水肿，立即报告医生给予处理。

2.2.2.3感染的预防与护理 IABP 是有创操作，且多数持续1 d 以上，须常规预防性使用抗生素。严格执行无菌操作，每日换药，观察伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象，有渗血及时更换，4次/d测体温。一旦确定导管感染应立即拔除。

2.2.2.4球囊破裂的观察 球囊破裂发生原因与气囊扩张时压在钙化的主动脉壁上，或与导管型号选择不当有关。在正常使用的IABP过程中，应严密观察球囊反搏的情况，出现报警、自动停机、氦气管路内有血液应及时报告医生。一旦发生球囊破裂应将患者头部降低30°，采用头低足高位，预防氮气进入脑部形成栓塞，根据病情更换或拔除导管。

2.3拔除IABP导管的护理 撤除 IABP 的指征：由于低心脏负荷症状而引起的低灌注现象消失；尿量大于30ml/h；心血管系统持续稳定于对正性肌力药物使用达最低剂量或撤除血管活性药物后病情稳定达40h以上；心率小于100次/min，室早小于6次/min，且为单行单源性；平均动脉压大于70mmHg；收缩压大于90mmHg。

停用IABP前将气囊反搏的辅助频率从l：l逐步改变为4：1，气囊停止反搏后，在主动脉内留置最长不能超过30min，否则在气囊膜表面可能形成血凝块。。拔除 IABP 之前先停用肝素，当 APTT恢复到50s左右时可以拔管。用50ml注射器吸尽球囊气体后，回撤球囊至鞘管近端时，压迫穿刺点远端股动脉，将球囊与鞘管一起拔出。加压远端不致血栓流向远端，让近端出血1～2s，让血栓流出体外。局部压迫30min，然后用弹力绷带或沙袋加压包扎6h，肢体制动24h后方可下床活动。严密观察穿刺点及下肢远端的血运情况，及时询问患者不适主诉。

3结论

IABP是一种重要的机械循环支持装置，能够在血管重建术前后提供稳定的血流动力学，能有效增加心排血量、降低后负荷、增加冠状动脉灌注，使本病例患者顺利渡过PCI手术期从而纠正了心源性休克，从而挽救了患者生命。

我院成功开展此项技术，但在使用IABP术中，约10～15%的患者会出现上述并发症。护士应熟练掌握IABP的应用原理，做好术后病情观察及各项指标监测，防止并发症发生，以确保IABP的实施。

编辑/孙杰