叶 葵

医嘱是经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医疗指令，它是电子病历的一个重要组成部分。作者在2014年11月参加南京市卫生局组织的市属公立医院2014年下半年病案质量专项检查活动，通过对出院病历的检查，了解南京市部分医院的电子病历医嘱质量现状，发现部分医院电子病历医嘱质量存在的问题，以期引起医疗机构的医政管理者、临床医生、信息管理人员的注意，并为促进医院电子病历质量的持续改进提供决策和参考意见。

1 资料与方法

资料来源于2014年11月南京市卫生局组织的9家市属公立医院2014年下半年病案质量专项检查资料。其中综合性医院3家，专科医院6家。每家医院现场随机抽取2014年7—10月出院病历15份，其中死亡病历1份，内科病历2份，外科病历4份，骨科病历3份，妇科病历3份，耳鼻喉科或眼科病历1份，儿科病历1份，共计病历135份。检查标准是《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》，在检查出院病历质量的同时重点查看电子病历医嘱单和相关记录，评估医嘱质量。

2 结果与问题

有4家医院的医嘱单书写质量良好，做到合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱书写规范。有5家医院的医嘱单书写存在不同程度质量问题，见表1。

2.1 医嘱书写不规范 (1)医嘱内容排序不规范。未按照科室护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、相关检查和治疗、药物名称、剂量和用法等排列顺序开立。(2)中英文混杂。如长期医嘱:某科护理常规ALWAYS;一级护理 ALWAYS;病危 ALWAYS。……