熊测勇

(重庆市铜梁区平滩镇中心卫生院 重庆 402562)

患者一般信息:

性别:女

年龄:70 岁

主诉:反复咳嗽、咳痰15 年，心累、气促5 年，复发2 天

病史询问结果:

现病史:患者于15 年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样痰，晨起时及活动后明显，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无潮热、盗汗，无胸痛、咯血，无气促及呼吸困难。到当地诊所治疗(具体治疗及药物不详)后症状好转，此后在季节变化时反复发作，每年持续3 个月以上，多次到当地医院就诊，诊断为"慢性支气管炎"给予对症治疗，病情好转。5 年前上述症状复发，且加重，活动后即感心累、气促，到当地医院就诊给予对症治疗，病情好转。此后反复发作。2 天前因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，稍活动即心累、气促，双下肢水肿明显。

体格检查

体格检查前分析:患者有慢支炎病史，且此次有严重的心累气促症状，体格检查主要检查生命体征有无异常，有无COPD 的典型体征，心界有无扩大，心脏杂音情况，有无颈静脉怒张，下肢有无水肿，肝脏是否肿大，双肺有无湿罗音及孝鸣音。

体格检查结果:T:36.5 ℃P:105 次/分R:29 次/分BP:100/72mmHg慢性病容，神志清楚，半卧位，检查合作，抬入病房。口唇发绀。颈软，颈静脉怒张。肝颈静脉回流征阳性，胸廓对称，呈桶状，腹式呼吸为主，呼吸节律规整，呼吸运动两侧相等，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及较多细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率为105 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏105次/分，搏动有力，节律整齐。肝于肋下2CM 可触及，质软，脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音6 次/分。双下肢中度压陷性水肿。

体格检查后分析:根据上述病史，症状和体征，患者目前为COPD 急性发作期，四级心功，体格检查结果支持COPD，慢性肺源性心脏病的诊断，但需做胸部摄片，心电图和心脏彩色多谱勒检查进一步证实。

进一步辅助检查:

心电图检查提示:顺钟向转位，右室高电压，肺型P 波，完全性右束支传导阻滞。血常规:白细胞数目17.3* 10^9/L;中性粒细胞百分比85.6%;红细胞数目5.24* 10^12/L;血红蛋白176g/L;血小板125* 10^9/L。电解质、血脂、肝功、肾功、血糖、凝血时间、心肌酶谱未见明显异常。胸片示:慢支炎，肺气肿征象，

初步诊断:1、COPD 急性发作 慢性肺源性心脏病，心功能不全，心功能IV 级。主要依据有:患者老年女性，病程长。既往明确诊断为"慢支炎、肺气肿、肺心病"。此次因受凉后出现心累、气促症状加重入院。入院查体:口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及较多细湿罗音，心界向左扩大，剑突下心脏搏动增强，P2 ＞A2，肝颈静脉回流征阳性，肝于肋下2CM 可触及，质软。入院后做心电图检查提示:顺钟向转位，右室高电压，肺型P 波，完全性右束支传导阻滞。胸片示:慢支炎，肺气肿征象，

鉴别诊断:1、冠心病:患者为老年女性，有心累气促病史，有心房纤颤及心功能不全体征，故需考虑。但患者既往有慢支炎病史15 年，并在上级医院作胸片已经明确诊断，且桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及较多细湿罗音，心界向左扩大，剑突下心脏搏动增强，P2 ＞A2，故冠心病可能性不大。2、扩张型心肌病:患者为老年女性且有15 年病史，心脏明显增大，故应考虑此病。但患者既往无心肌炎病史，且心界向左扩大，右心室增大明显，其他瓣膜区杂音不明显，故暂不考虑，需进一步作心脏彩超排除。

治疗和随访

根据上述症状体征和辅助检查结果，目前诊断明确，其治疗方案为持续低流量吸氧，低盐低脂饮食;给与头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染，多索茶碱、甲泼尼龙解痉平喘，氨溴索静脉推注bid 祛痰，地高辛、西地兰强心、双克塞、螺内酯利尿、单硝酸异山梨酯降低肺动脉高压、丹参改善微循环，维持水电解质平衡。经治疗5 天后患者咳嗽、咯痰，心累、气促症状较前明显减轻，晨起偶有咳嗽出现。查体:生命体征平稳。颈动脉搏动不明显，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音增粗，双肺偶可闻少量湿罗音，较前好转，未闻哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左扩大，心率为92 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无肌卫，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及，双下肢水肿消失。余未见异常。现患者病情好转，要求今日出院回家休养。

出院后一月门诊随访，患者心累气促已经明显减轻，双下肢无水肿，能从事一般的体力活动。患者出院后一直服用头孢拉定、氨茶碱等药物治疗。从治疗效果上看目前患者的诊断和治疗方案是正确的。

总结分析

根据基层医院的实际情况，没有先进的仪器检查，临床医生在很多情况下只能凭患者的病史、症状、体征及一般的检查结果作出对病情的准确判断。COPD，慢性肺源性心脏病是常见病及多发病，病情危重，并发症较多，在基层医院必须作出正确的诊断和治疗是。该患者有慢性支气管炎病史，有典型的桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及较多细湿罗音，心界向左扩大，剑突下心脏搏动增强，P2 ＞A2，肝颈静脉回流征阳性，根据这些典型的症状体征就能作出初步的诊断。在治疗上，在有效控制感染的情况下，洋地黄类药物的使用尽量小剂量使用，本例患者首次使用半量，然后以小剂量地高辛维持治疗，同时给予利尿剂、单硝酸异山梨酯降低肺动脉高压。经上述综合治疗后患者病情明显好转。血管扩张剂在降低肺动脉高压，减少心脏前负荷，改善心脏功能起到关键性的作用，氨溴索祛痰，改善肺部功能值得在基层医院推广使用。