徐绍丹++孟春英++王静

[摘要] 目的 根据替牙期上颌中切牙重度扭转的矫治特点，寻求一种应用于此类畸形早期矫治的最佳方法，使其矫治的速度和效果更理想。 方法 在矫治初期，利用“改良Nance弓附牵引钩”的力偶原理将扭转牙的重度畸形转化为中度畸形，再用2×4矫治技术对扭转牙进行三维方向的排齐整平。 结果 18例患者经治疗后均获得良好的效果。 结论 “改良Nance弓附牵引钩+2×4矫治技术”能快速有效地整平替牙期上颌中切牙的重度扭转，阻断其错 畸形的发展，为患儿牙 面的正常发育提供有利的环境。

[关键词] 替牙期；上颌中切牙重度扭转；改良Nance弓附牵引钩；2×4矫治技术；早期矫治

[中图分类号] R783.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0058-04

OKrthodontic treatment experience of maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period

XU Shao-dan MENG Chun-ying WANG Jing

Department of Stomatology，People′s Hospital of Dehong State in Yunnan Province，Dehong 678400，China

[Abstract] Objective To seek the best method of orthodonticly treating maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period according to orthodontic characteristic of this kind of demormity which make the speed and effect of the treatment more ideal. Methods At the early stage of orthodontic treatment，severe demormity of rotated tooth transformed to moderate demormity using couple principle of modified Nance arch attaching towing hook，then rotated tooth was given the three-dimensional direction of alignment and levelling using 2×4 orthodontic technology. Results 18 patients obtained good effect after treatment. Conclusion Modified Nance arch attaching towing hook combined with 2×4 orthodontic technology can effectively level the severe demormity of maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period，and block the development of its malocclusion deformity，provide a favorable environment for thenormal development of maxilloface in children.

[Key words] Dental transitional period；Maxillary central incisor severe torsion；Modified Nance arch attaching towing hook；2×4 orthodontic treatment technology；OKrthodontic treatment in early stage

替牙期上颌中切牙的扭转是口腔科常见的错 畸形，严重的扭转对患儿的咀嚼功能、美观、牙 面的发育、发音及心理健康都有影响。扭转的角度越大危害就越明显，治疗的难度也随之增加，因此，为防止错 畸形的进一步发展，应选择适宜的矫治技术进行早期矫治。本研究旨在根据替牙期上颌中切牙严重扭转的矫治特点，寻求一种临床思路，为患儿制订最佳的矫治方法，从而实现最大限度的美观、功能、健康和稳定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月～2013年1月德宏州人民医院口腔科接诊的替牙期上颌中切牙扭转的患儿18例，其中男性8例，女性10例，年龄8～10岁。 均有扭转的2例， 扭转7例， 扭转的9例。均为上中切牙的近中腭向扭转，角度在70°～110°。

1.2 矫治方法

根据患儿的临床检查、影像学检查（口腔全景片、头颅定位片或扭转牙的根尖片）、模型分析等结果，确定治疗计划即改良Nance弓附牵引钩+2×4矫治技术。步骤如下：首先，扩展间隙，解除 干扰。其次，整平扭转牙。改良Nance弓附牵引钩的制作：从Nance弓的腭托内伸出两根0.9 mm的不锈钢丝，一根跨过扭转牙的近中位于相邻牙的唇侧，一根位于远中相邻牙的腭侧，末端弯成牵引钩[1]。在扭转牙唇舌面适当的位置各粘结一个托槽或舌侧扣，与改良Nance弓腭托中的对应牵引钩用链状橡皮圈施以60 g的牵引力，每4周复诊1次，待扭转畸形<30°时，改用2×4矫治技术对扭转牙进行三维方向的调整排齐。最后，矫治结束时，对已经矫正的扭转牙实施牙龈环切术，并利用前牙托槽加0.018英寸×0.025英寸带有标准弧度的片段弓保持3个月，之后换麻花丝做永久保持。

2 结果

2.1 患儿的治疗结果

18例患儿的重度扭转牙主动矫治结束时均回到牙列的正常位置，牙齿整齐，牙色及牙髓活力正常，牙龈形态无明显异常，上下颌骨位置关系基本正常。X线片示：牙根形态正常，牙根已发育完成的未见明显牙根吸收；在保持阶段的随访中，有2例出现了麻花丝的松脱，其中1例发现及时，没有出现牙齿的移位，重新固定：另外1例稍有复发，因恒牙基本换齐且伴有牙列的轻度拥挤，就接着做恒牙期的全口固定矫治。其他患儿的扭转牙保持效果良好，无复发现象。

2.2 典型病例

杨××，男，8岁，因上前牙不齐就诊。口腔检查：直面型，面部左右基本对称。混合牙列，牙式： ，磨牙中性关系。 近中腭向扭转，扭转角度分别约110°、70°， 间有两颗多生牙，拔除多生牙后 之间的间隙有6 mm，无牙列拥挤。 近中舌向轻度扭转，且 间有1.5 mm的间隙。上下牙列咬合时 切端嵌在 间， 唇侧牙龈稍有退缩。X线投影测量：SNA、SNB、ANB、MP-FH均正常。诊断：Angle Ⅰ类错 ， 近中腭向扭转。矫治步骤： 装配带环，取上下颌模型，上颌制作改良Nance弓附牵引钩，下颌制作全牙弓式 垫。并将两者调试后，把Nance弓粘固于上颌，下颌 垫则是活动的以便口腔及 垫的清洁。 唇舌面适当的位置粘接直丝弓托槽和舌侧扣。根据 整平的方向将链状橡皮圈挂在对应的牵引钩上，施以60 g的牵引力。每4周复诊更换链状橡皮圈，并适时调整托槽和舌侧扣的位置，调磨下颌 垫。3个月后， 扭转减轻至30°，将 也粘结托槽，并放置0.012英寸的镍钛圆丝排齐 。第5个月复诊时， 基本能入槽，继续用0.012英寸的镍钛圆丝排齐 。此时，上下颌锁结解除，取消 垫。之后依次更换0.014，0.016， 0.016×0.022，0.018×0.025英寸的镍钛丝排齐整平。第10个月时，将 0.018×0.025英寸的不锈钢方丝作为2×4矫治的结束丝再排1个月。然后，对 行牙龈环切术，把该结束丝离断成片段弓保持观察3个月，无复发情况则用麻花丝做舌侧的固定保持。整个治疗的矫治时间约13个月。矫治结果：上牙列排齐，下牙列自行调整，前牙覆 、覆盖基本正常，磨牙保持中性关系，牙列美观显著改善。

3 讨论

3.1 上颌中切牙扭转畸形的原因分析

段银钟等[2]学者对大量的错 病例的调查统计表明，上颌中切牙扭转在全口牙的好发部位中发病率是最高的，且发生时间较早，大多在8～10岁。产生牙齿扭转错位的原因很复杂，有些由单一因素造成，有些是多种因素作用的结果。常见的原因有：拥挤、先天缺牙、替牙期的局部障碍、先天发育异常、牙胚异常、医源性（不良正畸治疗）、遗传、咬合干扰和先天畸形（唇、腭裂等）等。其中拥挤是造成牙齿扭转的主要原因之一。某些先天的畸形和牙齿发育异常是引起扭转的重要原因，如多生牙对邻牙的阻扰。

3.2 上颌中切牙扭转畸形的危害

3.2.1 影响美观 前牙畸形的美观问题在多数人眼里比功能性问题的危害隐患更为严重，因为无论在微笑，交谈还是息止颌位状态下，上颌前牙的显露量都比较大，因此，作为口腔里替换较早的上颌中切牙若出现扭转异常，很容易被家长发现，美观便成了患儿就诊的主要原因。若不及时处理，对患儿心理会造成创伤。

3.2.2 影响上下颌骨的正常发育 上颌中切牙的扭转畸形会形成咬合干扰，导致下颌向后退缩或被迫性地前伸，从而使下颌或下牙列发育受限，呈现下颌后缩，后牙远中关系，前牙出现深覆 ，深覆盖；或者下颌功能性前伸，进一步阻碍上颌的发育，呈现个别前牙反 或前牙反 ，致使上下牙咬合关系异常。

3.2.3 影响局部个别牙牙周及牙体的健康 上颌中切牙扭转易形成上下切牙的锁结嵌合关系导致咬合创伤，久而久之产生牙周组织的退行性病变和牙体磨损，甚至露髓致牙髓根尖的病变[3]。

3.2.4 影响颞下颌关节的功能和结构 中切牙扭转造成上下牙列咬合紊乱使下颌长时间脱离正中关系范围，肌位、牙位不协调，关节囊，关节韧带，关节窝及髁状突长时间受到异常的挤压或牵拉，从而产生潜在的颞下颌关节紊乱和病变[3]。

此外，上颌中切牙扭转还可造成中线偏斜，牙弓不对称，外伤概率较高，影响唇齿音的准确发音等。

3.3 替牙期上颌中切牙扭转早期矫治的意义

儿童错 畸形的早期矫治是指预防、诱导和阻断错 畸形的发生、发展，达到儿童颅颌面功能与美观的协调与平衡，它包含了尽早发现和及时处理两层含义。Keski-Nisula等长达18年的研究证明，早期的错 矫治能有效地阻断和矫治儿童错 畸形的发生、发展，大大降低儿童在青春期的错 矫治要求[4]。

从儿童发育的生理特点来看，替牙期是儿童牙 面生长最活跃的时期，此时，儿童颅颌面的生长速度快，变化大，组织细胞代谢活跃，适应性强，改建快，所以替牙期的早期矫治能很好地利用儿童生长的潜力，因势利导，取得事半功倍的效果[5]。主要表现：诱导颌骨的正常生长发育和牙齿的正常萌出，创建口颌系统正常的发育环境，阻断畸形的进一步恶化；降低错 的严重程度，降低恒牙期及成人后矫治的难度，简化了二期治疗并缩短了矫治时间，或者避免了二期治疗[6]；减轻了患儿因畸形造成的心理障碍，有利于儿童健康人格的形成。

从牙根的发育完成情况来看，许多学者认为正畸治疗前牙根是否发育完成对正畸治疗中牙根是否出现吸收有明显影响，牙根一旦发育完成无论是青少年还是成人正畸治疗的根吸收风险均增加，所以正畸治疗时，要适当考虑患者牙根发育的状况，选择适宜的时机进行治疗，尽可能地降低牙根吸收的程度[7-9]。这种说法的推测是：①根尖发育未完成的牙根可能比根尖发育已完成的牙根更容易移动，其机制可能是未发育完全的牙根其周围的牙槽骨发育也尚未完成，而允许牙齿更快地移动；②发育未完成的牙根可能因为钙化程度低而不容易发生根吸收；③正畸移动牙齿的矫正力量有可能促进根尖未发育完全的牙根进一步生长[7]。

3.4 替牙期上颌中切牙严重扭转的矫治设计思路

李小兵等[4，10]学者认为，上颌中切牙的严重扭转是儿童早期矫治的急诊，须尽早及时地矫治。正畸医生应该综合患者的临床检查，影像学检查以及模型分析设计出适合患者的矫治计划，要体现矫治的速度与效果 。一般应遵循以下思路。

3.4.1 间隙的扩展 扭转牙的排齐一定要有足够的间隙才能保证扭转牙旋转时不会受到邻牙的干扰也不伤及邻牙。有多生牙的首先拔除多生牙，若有拥挤则根据拥挤程度采用不同的方法，>4 mm的拥挤可用上颌分裂簧或螺旋扩弓器对上颌牙弓进行扩弓[11]。<4 mm的拥挤可采用拔除或片切上颌乳侧切牙，也可唇展上颌前牙如在磨牙颊面管近中弯制“Ω”曲，使弓丝长度较牙弓程度大2～3 mm，或者使用多“Loop”弓[12]，推簧等方法。

3.4.2 解除咬合干扰 严重的中切牙扭转一般均伴有局部的咬合干扰，解除干扰的目的是提高扭转牙整平的速度以及避免扭转牙整平过程中对对颌牙的创伤，可使用下颌全牙弓 垫或后 垫，或者后 面垫玻璃离子，树脂。

3.4.3 整平扭转牙 扭转牙的矫治属于旋转移动，需要合理的力矩。设计和产生有效力矩是矫治的关键。在正畸力学中，力偶是力矩的一个特例，对纠正牙齿扭转的效果最佳。力偶包括两个平行的力，大小相同，方向相反，作用于旋转中心的两侧。改良Nance弓的矫治原理就是应用力偶技术，即在扭转牙唇舌面各粘结1个正畸附件，如托槽、舌侧扣，与腭托中伸出的对应牵引钩通过链状橡皮圈围绕牙中轴形成力偶，因此，使用较小的矫治力就能使严重扭转的牙齿产生转动，提高了效率，缩短了疗程。当扭转牙的畸形旋转到约30°时，可常规使用2×4矫治技术进行三维方向的控制。2×4矫治技术属于标准弓丝弓技术的一个分支，且充分利用了Begg矫治技术“细丝”“轻力”的原则[13]。“2”代表两个第一恒磨牙带环或粘结式颊面管，“4”代表4个切牙粘结托槽，若改良2×2技术就是2个切牙粘结托槽，与传统的矫治技术比较，具有简单舒适、矫治力持续等特点，而且在矫治结束后可用前牙托槽加片段弓进行维持，不影响上下颌牙弓的正常发育。

3.4.4 保持 正畸治疗的四大目标：功能、美观、健康和稳定，而扭转牙的复发是正畸治疗后牙齿稳定性的一大难题，一直困扰着正畸医生。许多学者都在积极寻求防止扭转牙复发的方法，通常采用的方法有扭转牙的早期治疗、治疗时的过矫正、取得良好的平衡关系、扭转牙的长时间保持甚至固定的永久保持等，然而，这些方法也很难保持其矫治后的稳定性。Edward医生在1970年提出了牙槽嵴顶嵴上纤维和横向纤维的手术切除方法即牙龈环切术。该方法简单易行，能有效减少扭转牙的复发，其原理是扭转牙复发的主要原因是牙周纤维组织的牵拉，切除牙槽嵴上纤维和横隔纤维可松解牙周纤维的牵拉，从而可有效防止复发。在扭转牙完全排齐后即可实施牙龈环切术，其方法是：常规手术部位的消毒和麻醉，利用11号手术刀片沿扭转牙唇舌侧紧贴牙骨质表面进入龈沟，深达牙槽嵴，切断其牙周附着及牙槽嵴上纤维和横隔纤维[14]。之后，用带有标准弧度的0.018×0.025英寸不锈钢方丝放置前牙托槽固定3个月。因为替牙期儿童的牙 面处于生长发育的快速阶段，塑料压模保持器和传统的Hawley保持器会妨碍牙齿正常的替换及萌出，也会影响上下颌骨的正常发育，所以，一般建议使用舌侧麻花丝固定保持。

综上所述，改良Nance弓附牵引钩配合2×4矫治技术在替牙期上颌中切牙严重扭转的早期矫治中，整合了两者的优点：与传统的活动矫治相比，具有速度快、疗效好、能准确地控制牙位、复诊间隔时间长、缩短椅旁时间[15]的优势；与完整的全口固定矫治比较， 它及早地消除了扭转畸形，为牙 面的正常发育排除干扰，提供了有利的环境，不失为一种较好的矫治方法。在临床上，遇到合适的病例，可以借鉴尝试。

[参考文献]

[1] 何晓松，胡荣党.13例改良Nance弓在严重扭转上颌中切牙的临床应用[J].现代口腔医学杂志，2014，28（1）：56-58.

[2] 段银钟，陈华，张巧余.牙齿扭转畸形的调查及原因分析[J].口腔正畸学，1996，3（3）：111-112.

[3] 姜敬国.“三联别针簧”早期阻断性矫治18例儿童上颌中切牙扭转疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2013， 5（6）：529-531.

[4] 李小兵.儿童错 畸形早期矫治的必要性及方法[J].中国实用口腔科杂志，2013，6（12）：709-717.

[5] 邹静.儿童期咬合紊乱早期矫治[J].中国实用口腔科杂志，2011，4（1）：7-10.

[6] 杨黎，赵虹.非骨性错 畸形早期矫治的体会[J].昆明医科大学学报，2014，35（5）：140-141.

[7] 许天民，SBaumrind.青少年正畸治疗与上中切牙牙根吸收的关系[J].中华口腔医学杂志，2002，37（14）：265-268.

[8] 刘琳，李琳，郭健，等.上中切牙正畸治疗后根吸收状况临床分析[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（1）：44-47.

[9] 阎秀林，张扬，刘奕，等.正畸治疗中上颌中切牙牙根吸收的可疑相关因素分析[J].中国医科大学学报，2006，35（6）：616-619.

[10] 武广增.替牙期中切牙严重扭转二次治疗[J].中国实用口腔科杂志，2013，5（1）：62-64.

[11] 史昊晨.混合牙列期上颌前部多生牙伴恒切牙严重扭转的早期治疗[J].中国医药指南，2014，12（1）：165-166.

[12] 李琪，梁颖.多Loop弓矫治中切牙严重扭转的临床应用[J].实用口腔医学杂志，2008，24（5）：758.

[13] 厉松.口腔正畸2×4矫治技术及临床应用[J].北京医学，2001，9（2）：79-80.

[14] 周彦恒，许天民，张兴中.扭转前牙牙龈环切术的临床应用[J].口腔正畸学，2000，7（4）：173-175.

[15] 孟芳.上中切牙扭转矫治体会[J].包头医学院学报，2011， 27（6）：93.

（收稿日期：2014-12-01 本文编辑：许俊琴）