薛振峰 徐 钧

1.山西医科大学研究生院，山西太原030001；2.山西省人民医院普外科一病区，山西太原030012

随着社会的进步和发展，工业的污染，饮食的不健康，生活习惯的不规律致使胃肠道肿瘤的发病率上升。近年来流行病学调查发现，我国胃癌男性的死亡率是欧美国家的4.1～7.8倍，女性的死亡率是欧美国家的3.8～8.0倍，城市的发病率逐步升高。消化道肿瘤患者大多数伴有消瘦、乏力、贫血等营养不良表现，根据报道约30%～80%的患者体重下降，约15%患者严重下降。除此之外，消化道肿瘤患者本身就处于高分解低合成的代谢状态，身体抵抗力下降、机体免疫功能受到抑制，再加上患者采用的治疗手段包括手术的创伤应激、放化疗后的骨髓抑制等，进一步加剧了患者免疫功能的破坏和肝肾功能的恢复，严重影响患者的远期生存[1]。研究[2]表明，术后感染、胃肠吻合口瘘、切口愈合差、肺部感染等临床表现是营养不良患者最常见的并发症。更严重的是术后患者免疫功能低下，残存的肿瘤细胞极有可能迅速增值、复发[3]。故选择合理的营养支持方式是预防肿瘤复发和保证术后恢复良好的重要环节。

表2 三组患者治疗前后营养情况比较（±s）

表2 三组患者治疗前后营养情况比较（±s）

注：各项指标，三组治疗前组间比较，P＞0.05；三组治疗后组间比较，P＜0.05。三组各项指标治疗前后组内比较具体如下。HB：EN组t=11.8，EN+PN组t=10.2，PN组t=22.6，P＜0.05。TRF：EN组t=10.7，EN+PN组t=7.8，PN组t=3.6，P＜0.05。TP：EN组t=10.1，EN+PN组t=9.0，PN组t=4.2，P＜0.05。ALB：EN组t=3.9，EN+PN组t=3.9，PN组t=10.2，P＜0.05

检测指标 EN组 EN＋PN组 PN组 F治疗前 P F治疗后 P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Hb（g/L） 118.4±8.1 102.9±7.0 119.3±6.9 103.5±8.1 120.6±5.6 90.8±5.6 0.20 ＞0.05 63.5 ＜0.05 TRF（mg/L） 2.1±0.4 2.9±0.5 2.0±0.3 3.0±0.2 2.1±0.4 2.4±0.6 0.05 ＞0.05 15.0 ＜0.05 TP（g/L） 62.6±3.0 68.2±3.7 62.5±3.6 68.5±3.9 62.5±3.9 65.1±3.1 0.15 ＞0.05 16.0 ＜0.05 ALB（g/L） 42.7±3.5 41.0±2.9 42.7±2.5 42.1±2.8 42.8±2.9 37.1±3.9 0.01 ＞0.05 36.8 ＜0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集山西省太原市中心医院普外科2012年10月～2014年1月住院的患者60例，其中男24例，女36例；年龄42～67岁；病程6个月～ 4年；腺癌58例，鳞癌2例；所有患者术前均进行了纤维胃镜及病理活检已明确诊断，术后病理再次确认术前诊断结果；均无胃癌远处转移、心脑血管病、凝血功能障碍等手术禁忌证；均已完善各项检查并且获得患者及其家属的知情同意；手术方式均行毕Ⅱ式胃癌根治术。

1.2 研究方法

将患者随机分成三组，EN组、PN组、EN+PN组各20例。三组患者年龄、性别、体重及手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。然后比较分析不同的营养支持方法之间的临床疗效。

1.3 营养支持方法

1.3.1 EN组 EN组胃癌患者通过术中放置鼻肠管，插至食管空肠吻合口以下 30～40cm处。手术后12h内开始输注肠内营养乳剂TP，其包含葡萄糖、蛋白质、脂肪、 饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸、中链甘油三酯、碳水化合物等。以40～80mL/h的速度连续输注7d。

1.3.2 EN+PN组 通过术中放置鼻肠管，插至食管空肠吻合口以下 30～40cm处。术后12h内经过上述管道以20mL/h的速度滴注，第2天开始联合使用PN。

1.3.3 PN组 PN组患者术后次日经中心静脉静脉（或外周静脉）给予营养支持，营养液要求在24h内均匀输入患者体内，总液量50mL/（kg·d），热量为3kCal/（kg·d）。肠外营养液常见制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素等，脂肪乳和葡萄糖比例介于1︰1～0.4︰0.6为宜，蛋白质供给量在1～1.2g/（kg·d）为宜，可增加力肽 100～200mL，适当维生素、微量元素及电解质。通过医用输液泵匀速的连续输注7d。

1.4 检测方法

三组患者均于术前1天及术后第8天测量体重、抽血化验，观察并记录三组患者住院时间、术后肛门排气时间以及肝肾功能损伤、肺部感染、切口愈合等并发症的发生情况。

1.5 统计学处理

采用 SPSS17.0 软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后体重比较（表1）

表1 三组患者治疗前后体重比较（±s，kg）

表1 三组患者治疗前后体重比较（±s，kg）

注：三组治疗前比较，P＞0.05；前两组治疗前后组内比较，P＞0.05；PN组治疗前后组内比较，P＜0.05；三组治疗后组间比较，P＜0.05

组别 治疗前体重 治疗后体重 t P EN组 61.9±9.4 61.7±8.6 1.3 ＞0.05 EN＋PN组 62.3±8.5 61.4±6.3 1.3 ＞0.05 PN组 62.5±7.9 59.6±9.4 4.5 ＜0.05 F 0.05 13.2 P ＞0.05 ＜0.05

2.2 三组患者血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白及白蛋白检测结果比较（表2）

2.3 三组患者住院时间、术后肛门排气时间比较（表3）

2.4 三组患者并发症发生情况比较（表4）

3 讨论

目前胃癌术后达成一致共识的营养支持方式是肠内营养和肠外营养[4]，不同的营养支持方式会对患者的预后产生不同的影响。

表3 三组患者住院时间、术后肛门排气时间比较（±s）

表3 三组患者住院时间、术后肛门排气时间比较（±s）

注：三组组间比较，P＜0.05

检测指标 EN组 EN＋PN组 PN组 F P住院时间（d） 11.0±2.9 10.4±3.0 17.0±4.3 30.5 ＜0.05术后排气时间（h） 56.3±7.0 57.2±8.9 78.3±10.7 14.2 ＜0.05

表4 三组患者胃癌术后肝功能、肺部感染等并发症的比较

PN是临床上常用的营养支持方式[5]，但是胃癌术后长期PN消化系统缺少食物的刺激，致使肠黏膜进行性萎缩，进而肠黏膜保护屏障受到抑制，肠道内生态平衡紊乱，肠道功能异常等，此外长期PN价格比较昂贵，加重患者的经济负担[6-7]。研究表明[8]，术后早期EN可以有效的刺激消化系统，保持胃肠黏膜屏障的完整性和通透性，促进营养物质的吸收，进而有利于肠道黏膜的增生、修复，使患者术后的排气时间缩短。

本研究显示，EN组和EN＋PN组较PN组在患者体重、营养学指标及平均住院时间、术后排气时间，并发症的发生情况等差异有统计学意义（P＜0.05），与国内外多项研究结果一致[9-10]。而EN组和EN＋PN组之间基本无明显差异（P＞0.05），这可能与此研究样本量小有关，再者与患者本身的耐受性有很大的关系。

传统观念认为胃癌术后1周左右的时间，胃肠道的消化吸收功能恢复正常，才能够进行肠内营养支持治疗[11]。最新研究表明，胃癌术后6～12h的时间，胃肠道可以进行正常的消化吸收营养物质[12]。唐钊等[13]研究表明，在胃癌术后24h 内，即早期应用EN是安全可行的，在EN组中患者均能完成实验，而且肺部感染、吻合口瘘等发生率明显降低。本研究在胃癌术后16h开始EN，充分做到了早期营养支持，有利于肠道黏膜的恢复，保护了肠道的屏障功能。在输注的过程中遵循了朱旭峥等[14]研究术后早期EN注意事项：（1）需注意肠道细菌增殖，可以使用抗生素；（2）为防止管道不畅通，应注重每次冲洗；（3）营养液的输注应按照 “先慢后快、先稀后浓、控制温度、逐日增加”的原则，直到机体完全适应[15]。

综上所述，早期EN可以有效的改善患者营养状态，促进肠道功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，而且操作简单，不良反应少，是术后理想的营养支持方式。

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