Patrick Strollo

·睡眠医学大论坛·

睡眠呼吸障碍与心血管疾病的治疗时机

Patrick Strollo

主讲者为国际著名的内科学、呼吸病学与睡眠医学专家；美国胸科学会资深会员；美国匹茨堡大学临床医学与转化医学教授；美国匹茨堡大学医学院睡眠医学中心主任教授

睡眠呼吸障碍(SDB)与心血管疾病密切相关，心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的发病率明显升高，且会引发相关病理生理变化，以往研究显示睡眠呼吸障碍也会使心血管疾病的病死率增加。那么到底为什么治疗合并的睡眠呼吸障碍，以及如何进行临床实践，最近一些大型临床实验结果有给了我们什么样的指导和困惑呢？Strollo教授在空军总医院主办的第3界中国医师协会睡眠医学技术高级培训班上从以下几个方面对这个问题进行了阐述。

图1

1 为什么要治疗合并的睡眠呼吸障碍

心血管疾病与OSA密切相关，原发性高血压患者35%患OSA，药物抵抗性(难治性)高血压患者65～80%患OSA，OSA也是引发难治性高血压的第2大病因，冠心病患者30%患OSA，心衰患者中OSA发病率达到21%～37%，房颤患者OSA发病率是普通人群的5倍，而卒中患者中OSA发病率竟高达60%。OSA和CSA-CSR会引发低氧，机械负荷，肾上腺负荷改变，上气道不稳定以及循环延迟等，长期影响包括压力反射敏感性下降，交感神经活性升高，日夜血压升高，心率变异降低。OSA因为反复上气道阻塞，增加心室的前后负荷。心衰时，因为循环延迟以及CO2敏感性上升会出现通气控制不稳定而引发CSA，心衰患者中OSA和CSA总的发病率达到约50%，这2者之间又相辅相成。既然睡眠呼吸障碍在心血管疾病中发病率高，且会产生不良影响所以需要对其进行治疗。

2 什么样的患者需要进行治疗

既然睡眠呼吸障碍在心血管疾病患者中的发病率如此高，但具体合并的睡眠呼吸障碍达到什么程度的患者需要治疗呢？不同程度的SDB都会增加患者的病死率，但合并未经治疗重度SDB患者的心血管病死率明显增加，且与是否存在嗜睡症状无关，因此，重度的SDB患者需要进行治疗。见图1。

2.1 如何诊断睡眠呼吸障碍 SBD发病率高，且漏诊率接近90%。OSA患者的临床表现有病态肥胖、下肢水肿、静脉瘀滞等。只基于男性和BMI在普通人群中筛查OSA的话，大量患者会漏诊，特别是对老年人来说随着收入增加饮食方式的改变，疾病发病率也日渐增加。既往研究显示，靠临床预计模型来区分是否存在OSA是不准确的。诊断方法有整夜PSG检测和便携式睡眠监测，最佳临床诊断方法对不同患者来说不尽相同，高度疑诊无心肺合并症患者可行家庭睡眠监测，高度疑诊想尽快行PAP治疗的患者可行分夜值守PSG，诊断不确定，有心肺合并症或无法进行家庭睡眠监测的患者可行整夜值守PSG，或特殊试验如MSLT前夜行整夜值守PSG。自主评价有嗜睡的患者见于各种程度的OSA，对于那些没有嗜睡的重度OSA患者治疗对临床医生来说非常具有挑战性。心衰合并OSA患者中，自主日间嗜睡评估与清醒平均交感神经活性呈负相关。

图2

2.2 目前的治疗观点有哪些 心衰的内科治疗目前提倡阶梯式疗法，根据患者是否存在结构性因素及是否反复出现临床症状，治疗从危险因素控制到常规ACEI或ARB药物使用，以及多学科合作团队治疗策略逐级上升。OSA传统治疗方法包括生活方式改变，气道正压治疗(CPAP、BiPAP、APAP、ASV)，口腔矫治器治疗和外科手术治疗(鼻部手术、气管切开、上气道重塑：UPPP和颏舌肌前移，上下颌骨前移)。既往研究显示，重度OSA患者，无论致死还是非致死性心血管事件都明显高于正常对照组和打鼾以及轻度OSA患者，但进行PAP治疗的OSA患者，两种事件发生与对照组无明显差异。随CPAP治疗时间延长，患者心脏重塑也会改善。但OSA和CSA事件对心衰患者每搏容量和心输出量的影响不同(见图2)，阻塞性事件使心输出量降低而中枢性事件使心输出量增加。

对于合并中枢性睡眠呼吸暂停的心衰患者实施CPAP治疗，与不进行CPAP治疗的患者相比，一项非随机对照研究结果显示2组的生存率无明显差异。关于心衰合并SDB患者使用ASV治疗，相关系统综述和Meta分析结果显示，与对照组相比，ASV组可有效降低AHI，改善心功能，增加运动耐量。心血管疾病患者或合并多种心血管危险因素的OSA患者，CPAP可使血压降低，但氧疗无效。目前关于OSA对心血管疾病影响的RCT研究结果显示CPAP可降低血管再造CAD伴OSA(无嗜睡)心血管不良后果的风险，每晚使用至少4/h是降低风险的关键；但对于伴嗜睡的OSA患者，CPAP治疗并未显示出风险降低，还需大样本区分表型的CAD合并OSA患者的临床队列研究进一步明确。SERVE-HF实验IV期数据更新显示，对于以中枢性睡眠呼吸暂停为主的有症状慢性心衰患者，ASV治疗会增加病死率。所以，CSA-CSR对心衰来说到底是有益还是有害是存疑的。CSA-CSR造成的有益生理改变包括：因内源性PEEP肺容量会增加，增加心搏量，避免出现高碳酸性酸中毒，降低交感神经活性，扩张支气管并使呼吸肌周期性得到休息。关于SDB和心血管疾病患者的大型研究SAVE试验、ADVENT-HF试验都还未达到试验终点。失眠与心血管疾病也是密切相关的，一个Meta分析显示，失眠会增加心血管疾病风险。研究显示，失眠相关症状多的心衰患者，生存率也明显降低。REM睡眠AHI>15患者高血压发生率高，因为4 h仅仅才经历40%的REM睡眠，所以传统观点治疗4 h可能是不足够的，夜间治疗时间越长越好。

3 结语

总体来说，睡眠呼吸暂停很常见，阻塞性睡眠呼吸暂停是心血管疾病发病率和病死率增加的独立危险因素，初级诊所以及专科诊所睡眠呼吸暂停的漏诊率都是很高的。中枢性睡眠呼吸暂停可能是重度心衰一个适应性表现，选择合适的亚型，才能从治疗中获益。

(郭静静 整理)