平昌县人民医院 王少君

随着全国医保制度全覆盖，定点医院的医保财务风险管理的重要性突显出来，构建完善的医保财务风险的控制系统，提升整体管理水平，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，医院方能在激烈的市场竞争中立于不败之地。

一、定点医院医保财务风险的现状

定点医院医保财务风险包括政策风险、核算风险、筹资风险、资金营运风险和投资风险，遍布于登记环节、医疗环节、报账环节、资金管理及使用等环节。诸如：移花接木，冒报冒领；子无虚有，挂床骗保；过度医疗，虚增费用；超规超限报账；医保套现；超标扣款形成呆账坏账等风险普遍存在。

二、医保财务风险形成的原因分析

外部环境原因：我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，医保运行制度不健全，管理经验严重不足，医保财务管理专业人员缺乏，政府监督、社会评价外部监督手段落后。

内部环境原因：一是人员素质不高，风险意识淡薄，对内部控制的重要性估计不足,轻视内部控制，内控流于形式，形同虚设。二是内部财务关系混乱，内控存在“控下不控上,控人不控己”的现象,实际工作中,往往以强调灵活性为由而不按规定程序办理,使会计内控制度失去应有的严肃性。三是管理手段落后，决策缺乏科学性，四是内部财务监控机制不健全，缺乏评价监督机制。

三、医保财务风险的防范

针对上述风险及风险形成原因，医疗机构应建立医保财务风险识辨系统和有效的风险控制机制，完善风险管理机构，进一步防范医保财务风险。

（一）建立医保财务风险识辨系统，动态监控风险指标变化趋势

1、建立预警系统

建立医保财务预警分析指标,确保医保医疗服务平稳运行；定点医疗机构应依据信息系统汇总数据，客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标，防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生，通过筛选医保服务监测预警指标，加强对各临床科室住院费用药品占比、住院人次、个人负担住院医疗费用比重、住院费用的增长率、重复住院率进行重点监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的临床科室加大监督管理力度。

2、动态预测和监控医保财务风险指标变化趋势

采用定期与不定期相结合方式，对医保财务数据进行统计、分析、评估，及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进

（二）建设医保财务风险制度文化，增强风险防范意识，防范舞弊和预防腐败

定点医院要合理保证单位经营管理合法合规，要不断提升医保业务财务管理水平，严格遵守医疗保险相关制度；遵循职业道德，强化自律，提高公信力，树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。

（1）定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育，重视廉政工作，发现廉政问题及时预警、及时处理。

（2）切实加强员工业务培训和职业道德教育，不断提升员工的素质。医保管理人员应热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险政策及相应知识，坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务。

（3）制定医疗保险工作廉洁自律、诚信服务守则。将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴，与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。严格执行医保管理规章制度，以制度管人、按制度办事。

廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下，接受社会各界的举报、监督，接受行业组织的监督和指导。

（三）建立有效医保财务风险防范机制，增强抗风险能力

1、建立适合医院业务特点和管理要求的内部风险控制体系

医保定点医院要建立由医疗保险管理专委会牵头，各相关部门联动的医保风险联合管理机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程，调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

2、建立健全完善的医保网络化核算体系，强化医保管理制度

医保财务管理人员做到熟悉医保财务流程及经济控制目标，确定完善医保资金预算控制措施。同时对医保资金使用情况了如指掌。

3、强化医保成本控制

树立全员成本管理意识，做好成本管理工作，不但要控制人力资源成本、药品耗材成本、器械设备采购成本、医院后勤服务成本，而且也要考虑社会成本和风险收益相关成本，有效控制医疗运营成本。合理控制不同类型疾病转诊率（含异地就医转诊率），控制药品超量超范围、抗生素多联用药、大检查、重复检查、小病大养不合理医疗费用。

4、加强医保资金风险管理，科学合理的调配和运用资金

医院医保财务管理人员要了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。医疗保险费用数据要有专人管理，及时、准确、完整的进行费用数据统计分析，及时核对费用支付情况。对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施，遇有重大问题及时报告。对于拒付费用要认真分析原因、及时整改，并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉，争取给予补支，减少医保费用超标超限核减损失，督促落实医保费用按期拨付，减小医院资金压力。

（四）完善医保风险管理机构，健全内部控制制度。关注医保财务运行风险关健点，规范流程管理

定点医院应成立专门机构，负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

风险内控机构应设专人做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作；各临床科室需建立专用医保管理文件夹，及时增补、更新医保政策文件，以满足医务人员医保政策查询、学习需要。

定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制。

定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用。协助医保经办机构对于参保人员（含异地就医人员）所发生有疑义的医疗费用进行复核，防止骗保或套取医疗费用情况的发生。

（五）理顺内部财务关系，做到责、权、利相统一

建立适合医院业务特点和管理要求的内部会计控制体系，制订一整套上到院长下到各部门、科室、职工共同实施、共同负责、相互监督、相互制约、彼此联结的控制方法、措施和程序建立健全内部控制关键岗位责任制，科学设置内部控制关键岗位，确保不相容岗位分离，医疗保险管理部门应指定专人保管公章，严格公章使用管理规定，避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生。

开展内部控制实施情况的评价与检查活动，加强医疗保险财务监督的工作。定点医疗机构需要设置专门的稽核监督部门，监督评价会计人员是否在单位负责人的授权范围内办事,有无越权现象,会计工作质量和效率是否符合要求,财务会计报告是否真实、完整等，对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核，提升医院医保管理及服务水平。

四、结束语

综上所述，医疗保险制度在全国范围内广泛施行在一定程度上解决了患者看病难以及看病贵等现实问题，但，定点医院要想更好的发展，避免医保财务的风险，就必须加强医保财务的管理，落实好政府制定的医保财务管理制度，根据医院自身的管理经验以及管理模式，探索出最有效的管理方法，建立和完善医保财务制度，更好的处理医保财务，避免其风险的发生，促进医院的快速发展，使医保制度更好的服务于大众。

[1]王建国,张冰,殷宇.浅谈如何避免定点医院医保财务风险[J].劳动保障世界（理论版）,2011,08：37-38

[2]邵岩.如何避免医院医保财务风险的分析[J].经营管理者,2013,30：135

[3]王建国,王丽华,张玉琴,唐湘林.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].劳动保障世界,2009,10：86-87