河北省邯郸市第一医院 范晓静

随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。

一、医保病历审核存在的问题

（一）医院病历档案管理机制不健全

现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。

（二）医院管理者对病历审核认识不到位

目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。现阶段，医院病历病人就诊程序一般都是先挂号，然后领取一本病历诊疗手册，在医生诊疗完成之后由病人直接带走，没有在医院留存备份，即使是医院留存了备份，也只是简单将病人档案收集起来，没能形成系统的病历档案管理系统。由于病历档案管理的缺失，不但造成医院诊疗信息的流失，更重要的是使得医院在越来越多的医疗诉讼中处于被动地位。

（三）病历档案质量不高，反映的信息可用性不强

病历档案是医院进行医疗服务信息的主要载体，但是因为当前很多医护人员没有形成良好的病历保存习惯，病历审核制度缺失以及医护人员自身能力不强导致病历档案书写上存在很多问题，主要包括以下几个方面：首先是病历书写的时候不够认真，对医学用于的使用不够规范，尤其是在填写空白病历时，由于第一次病历填写的不完全，一些项目存在漏填和空填的现象，使得后期的病历使用价值不高，严重影响了病历的质量；其次，病历的填写中诊断依据不够充分，主要诊断和次要诊断顺序不清，并且没有上级医生的查房和处理意见；再次，医院病历的书写的过程中，医生的字迹比较潦草，很难看清楚病历上写的是什么内容，甚至一些病历还存在随意更改的现象，这些情况都造成了医院病历质量的低下，没有较大的参考价值，在一定的程度上影响了医院病历档案的使用价值和可信程度。

二、加强医保病历审核的应对策略

（一）转变观念，提高病历审核意识

随着新型医疗改革制度的不断完善，医疗服务法律法规不断完善，人们的法律观念和维权意识日益增强，病历的法律效益逐渐显现出来，因此，医院管理者必须充分重视到病历审核的重要性，转变思想观念，切实加强医保病历管理，保证医保病历书写质量的同时，努力做好病历的质量控制，只有这样才能保证病历管理的科学性和合理性。

（二）建立健全病历档案审核和管理机制

医院的病历档案审核和管理工作必须与医院的发展同步起来，首先应该不断的建立和完善医院病历档案管理制度，遵循科学性和及时性的原则，不断规范医院的病历档案管理工作；其次，应该建立健全医院病历档案管理机构，机构人员应该对病历档案管理严格按照相关制度执行，明确职能分工，将档案管理工作的责任落实到个人，这样才能保证病历档案管理的科学性和规范化。

（三）加强人才培训，完善档案管理人员考评机制

为了加强医院病历档案管理工作，必须强化医院病历档案管理人员的培训，要将医院病历档案管理人员的培养纳入到医院人才队伍建设计划中，积极开展定期专业素质培训，不断提升医院病历档案管理人员的专业素质和应用技巧。同时加强医院档案管理人才的吸收和引进工作，不断充实医院病历档案管理人才梯队，实现医院病历档案管理工作的健康发展。

三、结束语

随着新型医疗改革的不断深化，在市场化运营过程中，医院面临着复杂的经营环境，同时，随着人们的法律观念和维权意识日益加强，医院病历管理成为加强医院管理水平的重要手段，科学的病历审核和管理可以有效的改善医患之间的关系，因此，医院方面必须充分认识到病历审核管理的重要性，建立健全病历审核机制，加强人员素质培训，切实提高医保病历审核和管理质量，促进医院改革的健康稳定进行。

[1]金丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].金田,2014

[2]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].中国当代医药,2013