刘妙 周雨玫 李宇航



略论《伤寒论》利水四法

刘妙 周雨玫 李宇航

水肿是临床上的常见症，中医治疗水肿有着独特的疗效，《伤寒论》对于水肿的治疗方法内容丰富。本文以阴阳为纲，归纳《伤寒论》“通阳利水”、“和阴利水”、“扶阳利水”、“育阴利水”利水四法，并通过引用《伤寒论》经典论述，分析水肿病证治特点，解析原文所述之因机证治，阐释理法方药内涵，希望能够对于临床应用起到提纲挈领，执简驭繁的作用。

仲景学说； 伤寒论； 利水法； 水肿； 水气病

水肿是临床上的常见症，中医治疗水肿有着独特的疗效。《伤寒论》在继承《内经》“开鬼门”、“洁净府”的基础上，分“调阳”与“调阴”两大法则，以苓桂术甘汤、苓芍术甘汤、真武汤、猪苓汤为代表，两两对应，确立了“通阳利水”、“和阴利水”、“扶阳利水”、“育阴利水”四法，为后世治疗水肿病树立了辨证论治的典范。

1 通阳利水法

本法以“苓桂术甘汤”为代表，该方全名茯苓桂枝白术甘草汤，见《伤寒论》第67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。即误用吐、下法后致脾虚水气上冲的证治及治疗禁忌。本证病机为脾虚水停，证见“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。治以通阳健脾，利水降冲，方用茯苓桂枝白术甘草汤。方中茯苓健脾利水以消阴，桂枝温阳降冲，白术协茯苓补脾以利水，炙甘草助桂枝扶心阳以降冲，诸药配伍精当，共奏温阳降冲，化饮利水之功。本方现代临床广泛应用治疗各种水肿病，如脾虚水饮凌心的慢性肺源性心脏病、心律失常、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭[1-4]；脾虚水停的慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留等[5-7]。药理研究表明，本方具有改善血液流变状态，增加心肌供血供氧,改善心肌缺血，利尿等作用[8-10]。

后世把以茯苓、桂枝为主药，以“通阳利水”为治法的一类方剂称为“苓桂剂”。苓桂术甘汤是“苓桂剂”的代表方。在此基础上加减化裁而来的方剂主要有以下4方：(1) 苓桂姜甘汤：原名为茯苓甘草汤，即苓桂术甘汤去白术、加生姜而成。主治“胃虚水停”。临证可见心下悸动不安、“水吐”、“水泻”、“水厥”等由于水饮泛滥所引起的证候。(2)苓桂枣甘汤：即苓桂术甘汤方去白术、易大枣，并增加茯苓剂量而成。此方治水气为患，气从少腹上冲咽喉，发作欲死，使人精神紧张。而气冲所经之处，或窒、或胀、或悸。(3)苓桂杏甘汤：即苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。此方治水气上冲，致肺气不利，肺失宣降，不能通调水道，而见小便困难，咳喘以及面目浮肿等证[11]。(4)五苓散:即苓桂术甘汤去甘草、加猪苓、泽泻而成。主治膀胱气化不利之证，如“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证，亦常用于治疗小便不利，下肢浮肿等症。

2 和阴利水法

本法以苓芍术甘汤为代表。该方原名桂枝去桂加茯苓白术汤，出自《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于本条所述方证，历代医家争议较大。有人认为当去桂枝；有人认为当去芍药；也有人认为当据临床具体表现而定。刘渡舟教授提出本条所述方证，即苓芍术甘汤证。并进一步指出“如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法。就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的”[12]。刘老的这一论述，为认识本条及仲景利水阴阳之大法开辟了新的思路。本条论述误治后脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑，太阳经气不利，膀胱气化失司。太阳经气不利则“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”；膀胱气化失司则见“小便不利”；脾虚水停，气血不和则“心下满微痛”，即所谓气不利则满，血不利则痛。故治以“和阴利水”，方用苓芍术甘汤。本方即桂枝去桂加茯苓白术汤(茯苓、白术、芍药、炙甘草、生姜、大枣)。方中茯苓、白术健脾利水，芍药和阴利水，《本经》记载芍药能“除血痹，止痛，利小便。”可见，此和阴利水，有活血利水之意。生姜宣散水邪，化气行水，配大枣调和营卫，疏通太阳经气。甘草调和诸药并和中，陈修园《长沙方歌括》曰：“炙甘二两中输化，水利邪除立法新。”故原方方后注云：“小便利则愈。”现代临床报道本方可治疗胃脘痛、痹症水肿、偏头痛等疾病[13-15]。药理研究表明，本方有镇痛、解热、发汗及利尿作用[16]。

本方“苓芍术甘汤”，与“苓桂术甘汤”相对应，代表仲景治水有“通阳”与“和阴”两大手法。《金匮要略·水气病篇》论水气病分为三层，即气分、水分、血分。其中“血不利则为水，名曰血分”的著名论点展现了仲景对水肿病及津血相互关系的认识, 为临床治疗水肿病提出的血水并治、活血利水等法奠定了理论基础。虽然《金匮要略·水气病篇》提出“血不利则为水”，却未出方药。后人多以《妇人三篇》中补出，如当归芍药散，桂枝茯苓丸等。而苓芍术甘汤，恰恰具有“和阴利水”之功，临床上可加泽兰、茜草、益母草等具有活血利水功效之品。

综上，苓桂术甘汤旨在“通阳利水”而治胸满心悸，苓芍术甘汤旨在“和阴利水”而治心下满微痛、小便不利。本方再加一味附子，便是真武汤模式。可见茯苓、白术常配伍芍药，而发挥其去水气、利小便之作用。

3 扶阳利水

本法以真武汤为代表，该方见《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”及第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。两条论述太阳发汗伤阳或少阴阳衰阴盛均可导致肾阳虚衰、水邪泛滥。阴盛阳浮，虚阳外越则发热；水气上凌于心则心下悸；上犯清阳则头眩；阳虚不能温养肢体，反受水寒之邪浸渍，则一身筋肉跳动，振颤不能自持而欲倒地。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛滥为患，停蓄于里，浸渍胃肠则腹痛下利；水蓄下焦，膀胱气化失司则小便不利；浸渍肢体，则四肢沉重疼痛。诸症皆由水寒之邪为患，故以“此为有水气”概括其病机。水邪可随气机升降而变动不居，故多见或然症：水饮射肺则为咳；肾阳虚衰，不能制水，则可见小便利；水邪下趋大肠，传导失司，则下利更甚；水邪犯胃则为呕。证属阳虚水泛，故治以温阳利水之真武汤。方中炮附子温肾扶阳，白术健脾燥湿，茯苓健脾利水，生姜宣散水饮，芍药活血脉、利水气，共奏温肾阳、利水气之功效。真武汤为温阳利水之名方，现代临床应用广泛。可用于治疗心力衰竭、肾病综合征、肾功能衰竭、慢性肾小球肾炎、尿潴留等阳虚水气内停所引起的水肿病[17-21]。药理研究表明，真武汤具有增强心肌收缩力、利尿、改善肾功能、调节肾上腺皮质醇等作用。[22-25]临床运用时应抓住阳虚水泛的病机，以及发热、心悸、头眩、恶寒、肢体浮肿等主要临床症状。

证有或然之变，故方有加减之法：若咳者，是水寒射肺，加干姜、细辛以散水寒，加五味子以敛肺气；下利甚者，为阴盛阳衰，去芍药之苦泄，加干姜以温里；呕者，为水寒犯胃，故重用生姜，以和胃降逆。本证与茯苓桂枝白术甘草汤证均属阳虚水停证，俱可见头眩、脉沉等症。但茯苓桂枝白术甘草汤重在水停中焦，治疗重在温脾阳以培土制水；本证重在肾阳虚水气内停，治疗重在温元阳以利水气。

叶天士《临证指南医案》中记载多例其运用真武汤加减治案，如兼有浊阴内聚者，可用真武汤加草果以散脾湿，加厚朴、广陈皮理气宽中；兼有湿邪肿胀、小便不利者可加猪苓、泽泻以利水；脾肾虚寒可加人参等[26]。有学者统计近30年真武汤临床应用文献，总结其加减规律得出：一是加强原方原有的温阳、利水之力。温阳者加干姜、桂枝、淫羊藿等；利水者加葶苈子、泽泻、益母草等。二是结合不同兼见症状进行相应变化。神疲乏力、纳差多见，故加黄芪、党参、红参等健脾补气药以改善全身症状；考虑水停血瘀与“血有余便是水”的相互作用，又见舌质暗淡，多加丹参、红花、川芎等活血化瘀药；见胸闷、腹痛，加陈皮、枳壳、郁金等行气止痛药；见咳嗽气喘，加半夏、杏仁、苏子等止咳化痰药；见眩晕、耳鸣耳聋，加生龙骨、生牡蛎、磁石等平肝潜阳之品[27]。

4 育阴利水

本法以猪苓汤为代表，该方见《伤寒论》第223条“若脉浮发熱，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”及319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。两条所述来路不同，或为阳明热证，或为少阴热化证，但病机本质相同，均为热盛津伤，水热互结。阳明之热，反映在外，则脉浮发热；水热互结，气不化津，则渴欲饮水；水蓄下焦而不行，则小便不利；少阴阴虚内热与水互结，水气不化，偏渗大肠则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕，津不上承则渴；阴虚内热，上扰神明则心烦不得眠。证属阴虚水热互结，故以清热、育阴、利水，方用猪苓汤。本方以滑石清热又能去湿通窍而利小便，阿胶育阴润燥，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，合为清热育阴利水之剂。据临床报道本方可用于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿系统感染、肾积水、泌尿系结石、乳糜尿等[28-33]，对阴伤而水热互结小便不利者尤为适宜。现代药理研究表明，本方具有利尿、抑制结石形成、保护肾功能、抗菌、抑制肾小球系膜增生等作用[34-38]。

虽本证与真武汤证同属少阴水气证，但病有寒热之别。少阴水气证，多见于阳虚寒盛证，如真武汤证，若少阴真阴虚衰，虚热与水邪相结，亦会导致水气证。猪苓汤是仲景辨治水病的重要方剂之一，创后世育阴利水法之先河。后世医家临床运用该方时主要围绕其水热互结、少阴阴虚之主要病机进行加减化裁。温病医家对此方运用广泛，如吴鞠通以猪苓汤去阿胶加银花以化湿热，治疗湿热伤气，气伤则小便短，汗多必渴，湿聚跗踵者[39]；叶天士用此方合熟地、五味子、芡实、茯苓、湖莲、山药，治疗湿热下陷、阴气走泄之梦遗病[26]。有学者总结刘渡舟教授运用猪苓汤临证应用规律，提出猪苓汤的症状特点为小便不利、渴欲饮水、心烦不寐、尿血、腰酸痛、浮肿；舌象以舌质红绛、苔白水滑为主,脉以沉、弦为多。主要用于热淋、血淋、水肿、腰痛、癃闭等下焦病证。其加减用药规律为阴虚明显者，常加生地黄、女贞子、旱莲草；气分有热者，常加黄柏、生石膏；热及血分者，加牡丹皮、水牛角；小便不利且尿血者，常加侧柏叶、仙鹤草、益母草或白茅根、茜草、小蓟、三七粉等；湿热毒盛者,加白花蛇舌草、茵陈、半枝莲[40]。

5 小结

总之，仲景利水之法内容丰富，除上述之法外尚有宣肺利水(越婢汤)，发汗利水(大青龙汤、小青龙汤)，健脾益肺(防己茯苓汤)，泻热逐水(大陷胸汤)、攻逐水饮(十枣汤)、清热散结(牡蛎泽泻散)，和解少阳、宣畅三焦(小柴胡汤)等。本文仅从六经阴阳大法之角度，分析水肿病证治特点，归纳《伤寒论》利水四法，希望能够对于临床应用起到提纲挈领，执简驭繁的作用。

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(本文编辑：蒲晓田)

国家自然科学基金(81373503)；北京中医药大学科研创新团队项目(2011-CXTD-04)

100029北京中医药大学基础医学院

刘妙(1986- )，女，2012级在读博士研究生。研究方向：中医辨证论治规律研究。E-mail：liumiao124@hotmail.com

李宇航(1960- )，博士，教授。研究方向：中医辨证论治规律研究。E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.016

2014-12-08)