海安县卫生财务核算中心 吴雪琴

当前，我国医疗单位的规模大幅增加，对单位的内部控制提出了更高的要求。随着新一轮改革的不断深入，医疗单位单纯依靠药品加成收入盈利的现状将逐步改变，在新的经济形势下，要求医疗单位正视内部审计中存在的各种突出问题，明确问题发生的原因，提出有效的内部审计控制对策，提高单位的内控水平。

一、新经济形势下医疗单位内控中的问题

（一）资金管理中的问题

与市场企业的运行方式相比，医疗单位的运作方式有很大不同，医疗单位由于拥有大量资源，在服务性收费、药品提成方面有很大优势，而行政与后勤管理部门制度性优势小，无法获取更多隐形收入，导致医院不同部门工作人员实际收入之间的差距较大。在资金管理方面，还缺乏有效的、可行的管理方案，需给予足够重视。

（二）内控制度不完善

我国医疗单位的内部制度受计划经济时代的内控制度影响较大，带有浓重的计划经济时代的色彩，内控机构的设置与医院管理实际不相符，且部门臃肿现象严重。在内控制度方面，时效性、科学性缺乏，且缺乏完善的操作规范，薪酬分配中，存在着较为严重的平均主义倾向，无法调动工作人员的积极性，导致医疗资源浪费严重，降低了医院的整体运行效率。

（三）内控制监管力度不够

在现行的内控管理模式下，上级行政部门对医疗单位的控制比较严格，但在实际审查过程中却流于形式，无法根据业务指标考察单位资金使用真实情况，而缺乏科学的内控监督与评价体系，尤其是忽略了对医疗单位资金使用的控制与考察。

（四）内部审计工作中的问题

对内审重要性认识不到位：在医疗技术上，医院的优越性是不可比拟的。但是，谈到经济管理，医院的薄弱性就此显现。很多医院都没有真正意识到内审的重要性，陷入了对内审的认识误区。很多工作人员以为，审计属于财务从属部门，不需要给予过多关注，只需要加强财务管理就可以，出现了“重财务、轻审计”现象，阻碍了审计工作落实；管理不规范：当前，医院内审缺乏完善的制度体系和法规，指导医院内部审计工作的实施，内审工作无据可循，无统一的标准和执行程序，无法形成规范化的管理，由此影响了内审工作的顺利开展；部门及人员设置不科学：在我国的一些医院，由于对审计工作的认识度不足，导致对审计工作缺乏应有的重视，在审计部门和人员的设置上存在着较大的不科学性。主要表现在：一是没有设置独立的审计部门，只是单纯的在财务部安排几名审计人员。二是虽然有独立的审计部门，但是审计人员往往由会计担任，甚至出现财务部一人多职的情况，根本无法保证审计的专业性。

（五）其他方面的问题

预算管理问题：医疗单位预算编制，通常是自上而下编制，预算管理实际上是分解指标，预算编制中明显存在各项内控指标与各个科室的运营脱节的问题。如医院按照经营业绩编制利润指标，而各个科室是根据目标编制指标，因而出现了实际运行效果不理想的问题;财务收入中的风险。对于医疗单位来说，收入审计为内部控制的重点，同时也是风险源主体，包括收入日报表、资料与用户登录系统与系统权限的审计，以及单据汇总数与系统报表情况等。但是在实际审计过程中，财务收入审计常常无法正确评估工作人员的质量，存在较多隐蔽的内控隐患。

另外，我国医疗单位多隶属于政府部门，无独立的审计部门，无法真正对单位资金使用过程实施监督，不少部门和管理者受利益驱使，出现了权钱交易等现象，损害了资金的使用效率。

二、新经济形势下医疗单位内部控制的对策

（一）完善资金使用控制制度

医疗单位为了提高资金内部整体水平，应解放思想，与时俱进，逐步建立和完善资金使用控制制度，建立一套可操作强的、严谨的资金使用控制制度：第一，健全财务管理制度、预算管理制度与成本控制制度，提高资金使用整体效益，并建立资源分配管理制度，建立绩效考核制度，将业绩与工作人员薪酬直接挂钩，调动工作人员积极性；第二，建立严格的内部控制系统，设立资金使用管理部门，加大对资金使用的控制力度。

（二）完善内控控制制度

医院应根据各经济业务活动的风险点，制定切实可行的内部控制制度，并采取有力的措施，加大宣传力度，使工作人员认识到制度执行的必要性和重要意义，提升自觉执行制度的良好意识；建立完善的绩效考核体系，将员工工资与工作绩效直接挂钩，并实施资金集中管理模式，提高资金利用率，给医院带来更多的效益。

（三）健全医院内部监管机制

为了提高内部控制水平，应完善内部监督管理体系，并完善与之配套的内部控制评价指标体系。单位应单独设置内部控制职能部门，负责组织协调内部控制工作；建立健全议事决策机制，特别是重大经济业务和事项，应当实行集体决策审批、监督和管理；建立健全内部控制关键岗位责任制，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督，避免权力过于集中，有效防范舞弊和预防腐败。医院管理层还应重视内部审计工作，并加强对管理人员的业务培训和职业道德教育，设立独立于其他部门的审计部门，确保审计部门的独立性与权威性，充分发挥审计部门在内控中的作用。

（四）优化医院内部审计控制环境

内部审计环境对于医院内部审计控制水平有着重要的影响，为了更好地对医院内部进行审计控制，应优化内部审计环境，加强医院的文化建设，营造人人关心审计工作的良好氛围，使全体员工对审计工作有一个正确的认识，避免出现认识上的偏差，对于涉及到的单位和个人，积极配合审计工作开展。

（五）强化医疗单位审计监督

为切实发挥内部审计在医院内部控制中的作用，必须从如下方面强化内部审计工作;完善内审体系：对医院来说，使内部审计工作得到彻底落实，需构建完整内审体系。为此，需要从如下方面努力：一是科学制定内审制度，以此作为审计人员的日常工作规范，确保审计工作的开展符合规范、符合法规。二是科学制定审计条例。在重视内审工作的基础上，还需要为内审的实施提供必要条件，制定相应的审计条例，使工作人员都能够明确审计职责，确保审计工作的执行能够按照规范化的标准进行，有据可依，以此来监督审计人员的工作随意性，提高审计效率;科学设置内审机构及人员：医院的内审工作得以顺利开展与实施，需要建立独立内审机构，并科学合理配置人员。只有保持内审机构的独立性，才能为审计工作的展开营造有利的环境，充分发挥审计的监督职能、管理职能，从而充分发挥内审的作用，为医院的进一步发展提供有力支持。同时，在审计人员的设置上要解决目前一人多职等问题，根据医院的实际情况科学配置审计人员，并直接向主要领导汇报审计结果，确保审计工作的科学性实施。

（六）预算管理方面

应当落实单位内部各部门的预算编制责任，采取有效措施确保预算编制的合规性，建立单位内部部门之间沟通协调机制，根据各科室的运营情况，完善编制方法，细化预算编制，以提高预算的执行效果。收入方面，要由财会部门统一归口管理，建立收入分析和对账制度，定期检查和盘点，确保各项收入应收尽收并及时入账，杜绝截留、挪用、私设“小金库”的风险。药品加成取消后，医院收入很大部分将会依赖于医疗服务收入，各检查、治疗、手术等热点科室便成为重要的收入来源，为防止这些科室的收入流失，可以通过安装漏收费系统来得到有效的控制。同时还要加强收费系统的管理和维护，建立健全票据印章管理制度，避免人为操控因素，消除收入方面的内控隐患。

综上所述，在新的经济形式下，我国医疗单位内部审计中的问题逐渐暴露出来，现行的内部审计制度无法适应发展的要求，且资金管理、内部控制与预算管理方面均存在不少问题，需要给予足够的重视。笔者认为，为了提高医疗单位的内部控制水平，应正视内部审计控制中存在的问题，从制度建设、人员管理等方面入手采取有效的对策，提升内部审计控制水平。

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