李 倩　李 蓉　李 珙

（解放军总医院第一附属医院急救部，北京 100048）

病例报告

眼镜蛇咬伤致严重呼吸衰竭患者1例的急救与护理

李 倩李 蓉李 珙

（解放军总医院第一附属医院急救部，北京 100048）

我科救治1例眼镜蛇咬伤致严重呼吸衰竭的患者，经13 d的救治后康复，现将急救与护理经验报告如下。

1　临床资料

患者男，16岁，2014年8月19日9点被家庭饲养的眼镜蛇咬伤右手背部，自行用绳子绑扎伤肢近心端后于9：54入我科。患者伤后疼痛明显，伤口逐渐肿胀蔓延至右肩。入院时患者意识清楚，右手背可见一细小齿痕，局部皮肤瘀斑，右上肢肿胀明显，末梢血运尚可，无肢体坏死表现。查血常规中性粒细胞0.337、淋巴细胞0.569，血糖7.14 mmol/L，肌酸激酶207 U/L，血钾3.3 mmol/L，活化部分凝血活酶时间 38.4 s，其余指标无异常。给予3%过氧化氢和生理盐水局部伤口冲洗，无菌三棱针穿刺伤口周围八邪穴[1]，用地塞米松5 mg+2%利多卡因10 ml+注射用糜蛋白酶4 000 U在伤口及周围皮下进行浸润注射和环形封闭。建立两条静脉通路，其中一条为右锁骨下深静脉置管，给予抗蝮蛇毒血清12 000 U、抗银环蛇毒血清30 000 U, 精制冻干抗眼镜眼镜王蛇毒两价F(ab′)2抗体1瓶[30 ml，含冻干F(ab′)2抗体3 323～5 560 mg，能有效中和39.8 mg眼镜蛇毒]和抗眼镜蛇毒血清6 mg静脉滴注，破伤风抗毒素1 500 IU肌肉注射，甘露醇脱水、呋塞米利尿，抗感染药物静脉滴注等治疗。11：30患者出现呼吸抑制，呼之可应，随后呈谵妄状态，脉搏氧饱和度（SpO2）逐渐下降至0.76，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝。立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予激素及呼吸兴奋剂相关治疗，内科急会诊后立即行床旁血浆置换3 000 ml。留置胃管，首次季德胜蛇药片20片鼻饲，以后每隔6 h给予10片鼻饲；经胃管缓慢滴入肠内营养乳。患者昏迷时加服安宫牛黄丸，每次1丸，每日1次。给予冰帽进行脑保护。第2天中午起呼吸机监测显示患者有自主呼吸触发；第3天晨意识好转，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）9分；第4天意识逐渐清楚，GCS评分12分。脱机锻炼后拔除气管插管。继续给予营养神经、补液、脱水、利尿、抗感染等治疗。患者右手背咬伤处初皮肤发黑，后渐溃烂，直径约8 cm，下为脓苔，每日换药处理并请骨科会诊。2014年9月2日患者一般情况好，右手背创面仍有脓苔附着，转入创伤骨科继续治疗。

2　护 理

2.1机械通气的护理维持呼吸机管道的紧密衔接和畅通，保证气管插管的深度，每日早晚行口腔护理；吸痰时严格无菌操作，雾化吸入每日3次；充分湿化气道，呼吸机湿化液为32～35 ℃；每班监测气囊压力并及时调整。

2.2应用抗蛇毒血清的护理使用前要行过敏试验。为预防过敏反应先给予氢化可的松200 mg静脉滴注，然后行过敏实验，过敏试验阴性立即给予抗蛇毒血清静脉滴注，开始滴速15～20滴/min，20 min后加快速度至40～60滴/ min，严密观察患者反应，备好肾上腺素等抢救用物。

2.3患肢的护理遵医嘱给予季德胜蛇药片20片研磨后加蒸馏水10 ml调至糊状，静置几分钟后用压舌板均匀涂于患处，避开皮肤破损处，范围至肿胀上方3～4 cm，保鲜膜覆盖，每日1次，患肢抬高制动。每班观察患肢肿胀程度、肢体活动、末梢血运、有无肢体坏死表现等[2]。请康复科会诊，指导患者家属协助进行肢体的康复锻炼。患者右手肿胀逐渐减轻，第6日蛇咬伤伤口局部出现黑色瘀斑，逐渐溃烂后流出白色脓液，脓液送细菌培养、药敏试验，提示感染菌为彭氏变形杆菌，对大多数抗生素敏感。加强换药，与患者家属沟通后，转创伤骨科继续治疗。

2.4心理护理向患者讲解毒蛇咬伤的知识以及成功救治的经验。插管期间用“生活需求沟通卡”与患者交流，以减轻或解除恐惧、焦虑、烦躁情绪，使其配合治疗。患者处于青春叛逆期，离异家庭，对其多关心安慰，帮助增进对父母的理解。

3　讨 论

眼镜蛇毒是以神经毒为主的混合毒，分子质量小，咬伤后迅速进入血液循环，发病迅速，较短时间内可导致严重呼吸衰竭、循环衰竭及急性肾功能衰竭而死亡。蛇咬伤后的自我急救措施包括：保持安静，切勿惊慌、奔跑，伤肢制动，以减慢毒素的吸收；立即用随身所带的绳、手帕或从衣服上撕下较宽的布条在伤口上方的近心端绑扎；就地用大量清水或肥皂水冲洗伤口，挤出毒液；局部用冰块冷敷，立即送医院急救。

本例患者入院前用绳子绑扎伤肢近心端，有效地阻断了毒素的快速扩散；入院后迅速用3%过氧化氢、生理盐水冲洗伤口，无菌三棱针穿刺伤口周围八邪穴，用地塞米松5 mg+2%利多卡因10 ml+注射用糜蛋白酶4 000 U在伤口及周围皮下进行浸润注射和环形封闭，起到了破坏蛇毒及排出蛇毒的目的[3]。患者伤后3 h出现呼吸中枢麻痹，及时进行了气管插管行机械通气以改善呼吸功能，为患者赢得了救治时机。抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤的最有效药物，可以直接中和组织和血中相应的游离毒素。因患者入院时暂无抗眼镜蛇毒血清，立即给予抗蝮蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合中和毒素[4]，同时给予破伤风抗毒素及抗生素抗感染治疗，于第2日给予进口及国产抗眼镜蛇毒血清各1支，并辅以季德胜蛇药片内服外敷。

眼镜蛇毒毒性较强，全身症状进展极快，可于数小时内因呼吸停止、循环衰竭而死亡，因此需严密观察病情变化，准确记录24 h出入量，监测中心静脉压，凝血功能，心、肝、肾功能及电解质情况，观察肢体肿胀、活动等情况。本例患者经全力抢救，入院第2天中午起呼吸机监测出现自主呼吸触发，第3天晨意识状况好转，GCS评分9分，肢体可轻微动作，但睁眼及肢体活动能力仍受限，呼吸机适应性支持通气模式均为自主呼吸；第4天醒转，肌力基本恢复，可沟通，给予拔除气管插管，生命体征平稳。

［1］张建波,马永生,赵治国,苏琴,张宪,党伟,秦宇红,闫乐媛,赵晓东.三棱针穴位针刺结合挤压手法在北京蝮蛇咬伤救治中的应用[J].感染、炎症、修复,2012,13(2)∶83-86.

［2］赵会民,李其斌,郑文军,潘磊,赵劲民,刘唐威.眼镜蛇咬伤致局部组织损伤的特点和治疗体会[J].蛇志,2007,19(4)∶281-283.

［3］陈宗跃．毒蛇咬伤的急救体会[J].中国误诊学杂志，2007,6(7)∶2517-2518.

［4］钟健荣,何志球,陈杰珍,梁丽琼,徐小丽.眼镜王蛇咬伤救治成功临床分析[J].蛇志，2010,22(1)∶26-31.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 015

（2015-02-02）