贾博宜 庞连晶 王影 王微 符思

1 非酒精性脂肪肝的病机为阳气不疏阴寒生

中国医籍中尚无非酒精性脂肪肝之病名，此病属“胁痛”“积聚”“痰证”“肥气病”“湿阻”等范畴［1］。本病的慢性病程属中医脾胃病范畴，其临床上常见肥胖、腹胀、乏力等表现，以“气积”、“食积”、“脂积”、“痰积”“瘀积”为主要病理产物［2］，而痰浊阻滞贯穿本病中后期病程。故目前临床上治疗本病多从虚实两方面论治，主要的治法有“化瘀泄浊”、“健脾扶正”等，用药多以苦、寒、辛味之品治疗实证，甘、温之品应对虚证，如用山楂、虎杖、半夏以化痰浊;丹参、大黄、郁金、祛痰瘀;柴胡、陈皮、枳壳、香附、姜黄行气祛浊;枸杞子、党参、黄芪、黄精扶固正气［3］。而使用温热药来治疗实证之瘀浊的情况较少。推其缘由，多半因为目前临床上较少重视本病出现的关于寒性的病因病机:一方面忽略疾病发展过程中出现的痰湿浊邪困阻阳气疏布的病机，即“湿胜则阳微”，也是临床较少使用温热药治疗瘀浊的重要原因;另一方面，忽略部分患者本身体质易从寒化的特点，对此陈宗标等［4］认为，部分属虚寒体质的患者在症状上易见肢倦身重、胸胁不舒、面白纳呆、形寒怕冷，或有浮肿，舌暗淡胖嫩、苔白腻、脉沉迟等特点。在脂肪肝易发诱因中易化寒生饮，痰湿内阻，阳气受遏，肝络失和，即“迟冷质”。此两者均可因阳气疏布不利，无力运化痰湿阴邪，从而加重痰浊以致恶性循环。即“痰浊盛，阳气衰”的病理演变。因由于阳气不足而成，故应采用阳化方法，以期“阴霾除，阳光灼”。

2 淫羊藿阳化散寒凝

2.1 阳化理论及运用

气化是生命最基本的特征之一，人体的生、长、壮、老、已的生命过程，无不根于气的升降出入和聚散离合的运动变化［5］。《正蒙注》云“气化者，一阴一阳”，气化即阴阳之气的变化，而《黄帝内经》则进一步提出“阳化气，阴成形”一语，阳化即阳化气。张介宾注曰:“阳动而散，故化气;阴静而凝，故成形。”(《类经·二卷·阴阳类》)张志聪注曰:“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之;阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”(《黄帝内经素问集注·卷二上》)综上所述，阳气温煦，推动人体的功能;阴气柔静，生成人体的形质［6］，故阳化即在治疗上采用辅助身体阳气气化，运用阳动而散之法扶正祛邪。

近代唐容川即重视阳化过程，认为在人体的“阳化气，阴成形”的气化过程中，“阳气”及阳主导的“升”与“出”的“阳化气”功能”较之“阴气”及阴主导的“降”与“入”的“阴成形”更具重要意义，强调在气化过程中，“阳化气”占主导地位［7］。

阳化理论具体运用在治疗非酒精性脂肪肝时要考虑两方面:在疾病本身发展方面，患者易因本病痰湿瘀血病机而出现逾遏阳气的特点，阳气不得疏通，失于温煦而生寒，即叶天士《温热论》中所说:“湿胜则阳微”、“需要顾其阳气”，故应在化痰祛浊基础上加以温通之法，以化阳气;在患者体质类型的诱因方面，如清代温病名家薛雪在《湿热病篇》中提出“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，即提示在偏于虚寒体质的患者身上疾病表现出易从寒化的特点，治疗上则提倡在温而兼补，在健脾补肾的同时兼顾温阳。

2.2 阳化选择淫羊藿

由于本病病位在肝，病性多虚实夹杂，在阳化理论指导下治疗本病选择使用中药淫羊藿较为适宜。其原因有以下五点:第一，本品具有方向性治疗的特点。《神农本草经疏》、《本草汇言》均载“淫羊藿入手足厥阴经、足少阴经，为补命门之要药”，《本草逢原》、《本草易读》则载“淫羊霍手足阳明三焦命门药也”，《本草备要》更明确提出“淫羊藿入肝肾经”。可见淫羊藿入肝肾二经，力行下焦为历代医家所公认，这使得淫羊藿治疗本病时在整体作用上方向性相对明确，起到引经报使的作用。第二，本品可增加邪气外排的道路。《神农本草经》载:“淫羊藿，主阴痿绝阳，茎中痛，利小便，益气力，强志。”本品通利小便，配合组方中诸如虎杖、决明子等通利大便之品，使痰浊邪气不仅随大便排出，更从小便而走，增加了邪气外排的出路。第三，淫羊藿功用上具有“可升可降”的特点，符合肝的生理和本病的病理特点。《神农本草经疏》、《本草汇言》同时记载“淫羊藿可升可降，阳也”，而《本草述钩元》则进一步阐释:“须知此味以降为升，其升由于能降也。”本品入肝经，性降而升，正合肝生理上的舒畅条达，也符合病理上痰浊邪气阻于中下焦，降泄邪气则须经二便外排的需要。第四，淫羊藿配伍组方时体现“一药四用”。《本草纲目》载:“淫羊藿，味甘气香，性温不寒，能益精气。可坚筋骨，消瘰赤痈。”性温则散，味香则走，甘则补。故淫羊藿一味药于组方中:香温以通阳散浊，与辛味之药配伍体现温而兼散，例如主治中“消瘰”一项，可为其香温通散功用的佐证;于苦寒之品中加入温香，有“辛开苦降”之意，尤助开痰散结，痰结散则阳气自通，即可从侧面辅助“温通阳气”;本病治疗上疗程较长，需长期服药，淫羊藿性温，可佐制苦寒伤胃之品;甘味配伍以补剂可以扶固正气。以上“一药四用”，体现相辅相成、相反相成的用药特点。第五，本品相对平和，容易把控，较易获得。在辛温热药中，诸如附子细辛干姜一类，大辛大热，炼液成痰，尤易伤阴，性味猛烈，不易控制。或如地方区域性用药难以推广。淫羊藿温而不热，香而少辛，力量和缓，味甘可补，较易把控，且为临床常用之品，容易获得，故可在各地区临床上广泛使用。因此“阳化”选择淫羊藿较为妥当。

3 临症中用药思路

临床上导致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不畅、嗜食肥甘厚味、久坐久卧等，其病位主要在肝，与脾、肾密切相关［8］。本病在肝郁气滞、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾阴虚等病理演变过程中，痰浊阻滞占据主要地位。临床上治疗本病以“肝病实脾”为指导思想，以疏肝健脾、化浊祛瘀为治疗大法，自拟化浊祛瘀方，同时注重助阳气化，针对痰、湿等阴浊之邪，巧用淫羊藿。本药助阳化气，加速人体自身排除痰浊阴邪过程，纠正各种原因引起的阳气衰弱。在组方配伍中，淫羊藿入肝肾二经，在配伍中起到使药兼佐药作用，引领诸药入下焦，达归病所;以其味甘，补益肝肾，配合他药扶固正气，固本培元;又本病以痰浊阻滞为本，目前临床组方多用苦寒以化痰祛浊，苦寒多则易伤脾胃，脾胃后天之本，伤则正气难复，且易因此而变生他病，淫羊藿性温，可佐制苦寒药长期服用伤脾胃之弊。在治疗中，为避免淫羊藿产生化热趋势，因此组方中淫羊藿用量十分重要。可于初诊时观察舌象，若舌苔已现黄腻，则于化浊祛瘀方中稍加淫羊藿，一般6 ～8 g，少予助阳气化即可，若舌苔白腻，则可于化浊祛瘀方中加淫羊藿至10 ～12 g。于随诊中，常询问患者口干与否、畏寒程度，大便秘溏等方面，决定淫羊藿之加减。

4 现代药理研究

淫羊藿是临床上常用的补肾壮阳中药，其主要成分之一—淫羊藿苷，是近年来提取并研究较多的成分之一，研究发现其有免疫激活作用，能增强T 细胞功能［9］。同时作为黄酮醇类化合物，淫羊藿素有较强的瘁灭活性氧簇，有减轻肝细胞过氧化损伤的功能。淫羊藿素可以通过雌激素受体途径上调肝细胞内L-FABP 蛋白的表达，从而起到基因调控途径的抗氧化功能。淫羊藿素可以通过上调Bcl-2/Bax比值减轻CCL4诱导的肝细胞凋亡［10］。

5 小结

非酒精性脂肪肝中医病机多属痰浊湿邪阻滞。“阴胜则阳微”，笔者团队强调治疗此病应温阳化气，使正气来复，邪气自除。治疗时在疏肝健脾、化浊祛瘀的基础上，亦注重阳化理论，于组方中加用淫羊藿，本药温香兼甘味，助阳化气以祛湿化浊，使阳气回复。又兼佐使药，引领诸药达归下焦、佐治诸苦寒药，平衡组方，在临床治疗中取得较好疗效。

［1］庞连晶，符思.浅析应用“肝与大肠相通”理论指导非酒精性脂肪肝的治疗［J］.环球中医药，2013，(6):435-437.

［2］卢殿强.从“积”论治非酒精性脂肪性肝病［J］.新中医，2012，(12):14-15.

［3］谢晶日，朱韦儒，朱岩.非酒精性脂肪肝的中医治疗进展［J］.中医药信息，2011，(5):110-111.

［4］陈宗标，陈文慧.从中医体质论脂肪肝辨治［J］.中医研究，2009，22(2):52-53.

［5］何晓晖.从脾胃论治气化病的理论与临床探讨［J］.江西中医药，2010，(6):8-12.

［6］宋清江，白晓莉，刘红燕.“阳化气，阴成形”与现代医学的代谢观［J］.中国中医基础医学杂志，2007，(8):572-607.

［7］金丽.唐宗海一脉相承“阳化气，阴成形”重视气化意义辨析［J］.光明中医，2011，(4):681-682.

［8］张喆，王微，高敏.符思教授治疗非酒精性脂肪肝经验［J］.环球中医药，2012，(1):43-44.

［9］聂红明，汪蓉，胡锦辉.淫羊藿水煎液和淫羊藿甙的保肝利胆实验研究［J］.实用中医内科杂志，2006，(4):370-372.

［10］刘鹏.淫羊藿素减轻急性肝损伤及其分子机制研究［D］.上海:第二军医大学，2009.