杨佼 丁旭 吴小红 崔炳南 宋坪

许铣教授是中国中医科学院研究员，主任医师，博士研究生导师，中国中医科学院专家委员会委员，中央保健委员会会诊专家，享受国务院政府特殊津贴，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1958年毕业于北京医学院(现北京大学医学部)医疗系，曾在北医第三医院从事西医皮肤性病科的医疗、教学、科研工作。20世纪70年代初开始学习中医，后一直在皮肤性病、麻风、艾滋病领域内从事中医、中西医结合的科研、医疗、教学工作。从事皮肤科专业近60年，对各种皮肤疑难杂症的诊断和治疗具有丰富的临床经验。

湿疹是皮肤科常见病之一，是由多种内外因素引起的一种具有明显变态反应性的皮肤炎症，皮疹呈多形性，瘙痒剧烈，易反复发作。中医药对本病治疗有效，但仍有部分患者顽固难治，反复发作，给患者带来身心双重伤害。笔者有幸跟随许老在门诊学习，对其临床治疗湿疹的诊疗思路有所体悟，现介绍如下。

1 审症求因，精益求精

湿疹是皮肤科门诊最常见病，但亦是最容易误诊的疾病之一。许多皮肤科医生，尤其是中医皮肤科医生，见到瘙痒、水疱、渗出就会给出“湿疹”的诊断，缺乏甚至忽略鉴别诊断。许老则十分强调根据病因及基本损害细分湿疹皮炎类别。致病原因不同的湿疹皮炎，应当归属不同类别，治法则大相径庭;基本损害相同的湿疹皮炎，治疗时亦需整体考虑，分阶段治疗。许老强调“经典湿疹”(true eczema)急性期的皮疹特点为密集的，粟粒大的小丘疹及丘疱疹，基底潮红，明显的点状渗出，小糜烂面，边界不清，皮疹呈多形性。慢性可有浸润和肥厚，瘙痒剧烈。而对于其他皮炎类，如自身过敏性皮炎、特应性皮炎、传染性湿疹样皮炎、接触性皮炎、多形性日光疹、脂溢性皮炎、瘀滞性皮炎等，许老十分强调应与经典湿疹的鉴别。因为这几种疾病还伴有感染、遗传、全身性变态反应、维生素B 缺乏、下肢静脉曲张等各自不同的病因。其次，临床上许多湿疹还可能合并有毛囊炎，局部淋巴结炎等。慢性湿疹因常年发作，瘙痒剧烈，给患者带来较大情绪影响，还多合并有不同程度的神经性皮炎，诊断上需通过细致入微的观察逐一区分。

2 西学中用，宏微结合

许老厉行中西医并举，一直致力于将中医、西医从诊断到治疗相结合、相借鉴，在长期临床实践中取得了比单纯中医或单纯西医更好的临床疗效。

对于湿疹患者，许老常常从宏观和微观两个角度进行中医辨证。宏观角度，一方面是皮损辨证:表现为小水疱，丘疱疹，渗出，是“湿邪”浸淫的表现;基底潮红，是“热邪”壅于皮表的表现;浸润，肥厚的皮损常是“气滞”、“血瘀”的表现;干燥，鳞屑是“伤阴”的表现;瘙痒，抓痕，或有外感“风邪”，或为“肝风”内动。另一方面四诊合参:对于湿疹患者，饮食、二便、睡眠、情绪、女性月经是每每必问的要点，尤其是大便是偏干还是黏腻不爽;小便是否溺黄、灼热;情绪波动对皮损和瘙痒程度的影响以及是否影响到睡眠，都对辨证和治疗有着重要参考价值。湿、热、风、瘀是湿疹辨证几大要点，通过四诊资料可以判断几种症候的轻重程度。

微观角度，许老将西医组织病理学表现与中医辨证有机结合起来。湿疹的组织病理主要表现在:(1)细胞间及细胞内的水肿。许老将其作为中医“湿”证的物质基础，认为是水湿泛溢肌腠的表现;(2)真皮浅层毛细血管扩张，血管周围炎性细胞浸润。许老认为这是“益以火力，亢阳鼓荡，血脉贲张”所致，辨证为“热”证;(3)慢性期棘层增厚，可伴有角化过度和角化不全。其有形可征，甲错增厚，正是“瘀”证的表现。因此，许老在临床上十分强调“湿”、“热”、“瘀”三个基本证素在辨证中的作用，而每一证素的占比不同，在遣方用药上亦有所侧重。因此，湿疹微观皮肤病理表现是宏观中医辨证论治的物质基础，也同时引申出了急性湿疹的治疗以“清热祛湿”为基本法则，慢性湿疹在此基础上还需注重“化瘀”。

3 中西并重，标本兼顾

3.1 注重病因治疗

湿疹易反复发作，皮损表现多形态，且临床上常常合并毛囊炎、苔藓样改变，或因不同的致病原因发生自身过敏性皮炎、特应性皮炎、传染性湿疹样皮炎、接触性皮炎等，也可能伴有多形性日光疹、脂溢性皮炎、淤滞性皮炎等。患者的临床表现除瘙痒之外，还可有发热、皮肤肿胀、干燥、静脉曲张、脱屑等不同症状。因此，许老在解决患者主要湿疹症状的基础上，强调抓住病因、“治病求本”。例如，针对传染性湿疹样皮炎需进行抗感染治疗;脂溢性皮炎补充B 族维生素;瘀滞性皮炎需改善下肢静脉曲张;多形日光疹给予硫酸羟氯喹口服抗光敏，并嘱患者避光防晒等;特应性皮炎多有遗传因素，平素为过敏体质，中医考虑为先天不足，可加强健脾益气，滋补肝肾方法治疗。上述方法因为简单，往往被临床忽略，许老却不厌其烦，反复强调。许老擅长以最普通的西药来配合中医药治疗，往往收到意想不到的疗效。

3.2 止痒防变为先

无论哪种类型的湿疹皮炎，瘙痒是给患者带来最大痛苦的症状，直接影响患者的生活质量。瘙痒剧烈影响睡眠，导致患者情绪失调，引起肝阳上亢或肝气郁结。另一方面，瘙痒患者不断搔抓，进一步加重皮损，甚至出现全身变态反应或继发感染，使单纯湿疹演变成为自身过敏性皮炎或传染性湿疹样皮炎，加重病情。亦有患者情绪波动，长期反复搔抓，皮损肥厚浸润，出现神经性皮炎样改变。因此，许老常常中西医药并用，强调使用中药的同时，早期施以抗组胺药物。一方面快速止痒，减少对皮损的进一步刺激;另一方面，抗组胺药物可以阻断变态反应的发生途径，防止疾病进一步加重。同时，对于慢性湿疹皮损干燥，肥厚呈苔藓样变患者，许老常同时嘱患者每日晨起用硅霜外涂患处，增强皮肤的滋润程度，避免过度干燥加重瘙痒，帮助皮肤恢复屏障功能。

3.3 标本缓急论治

中药治疗方面，许老强调标本缓急，分步分层治疗。第一步“急则治标”，表现为急躁、易怒、焦虑，脉弦数等肝阳上亢证患者，采用重镇安神法，常用药物有生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母等。表现为情绪抑郁、低落、腹胀、食纳不佳，便溏等肝气郁结证或肝郁脾虚证患者，采用疏肝解郁健脾法，常用药物有柴胡、郁金、白芍、茯苓、炒白术、枳壳等。进一步“缓则治本”，许老结合皮损及四诊辨证，在“清热祛湿”的基本法则基础上，根据“湿、热、瘀”的程度不同，随证加减。这里，在“热”证的辨证上，许老特别注重“实热”和“虚热”的区别。除了皮损潮红的程度，许老依据是否有皮温升高，来判断“热”的程度。还有一部分患者，描述自己常常有一种全身“热乎乎”的感觉，不同于大热汗出的实热，却类似于更年期妇女“烘热”的感受。许老将此类患者辨证为“虚热”，认为是阴不敛阳，虚阳外越所致，常采用银柴胡、地骨皮、五味子等药，滋阴清虚热，疗效颇佳。

4 核心处方，随症加减

许老总结多年临床经验，确立湿疹急性期“清热祛湿”的基本治法，并自拟“龙芩除湿方”为基本方化裁，用于湿疹急性期发作。此期患者湿热并重，皮肤潮红，水疱多，瘙痒明显，心烦急躁，口苦，大便偏干或便溏，小便色黄，舌红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑，治疗以泄热除湿止痒为法。方药组成:龙胆草10 g、黄芩10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、车前草10 g、苦参10 g、白鲜皮15 g、滑石15 g、甘草6 g、藿香10 g。方中君药龙胆草，味苦性寒，清热燥湿，并有息风止痒之效。臣药黄芩、苦参、白鲜皮，苦寒清热燥湿，可增强龙胆草清热除湿之功。其中苦参、白鲜皮主治疮毒疥癣，皮肤痒疹，且均有祛风之功，为许老治疗因“湿”所致瘙痒性皮肤病常用药。《药性论》记载苦参可“治热毒风，皮肤烦躁生疮”，白鲜皮可“治一切热毒风，风疮，疥癣赤烂”。二者合用，亦可增强龙胆草泻肝经湿热之功效。佐药茯苓增强脾的运化功能以除湿;滑石、泽泻、车前草清热利湿，使湿邪从小便而出;藿香芳香化湿，除肌表腠理之湿，亦可增强茯苓健脾功效。甘草补脾同时调和诸药，为全方使药。此方是在“龙胆泻肝汤”基础上加减化裁而来，增强了化湿之效，同时，急性湿疹患者瘙痒剧烈，心烦急躁，龙胆草、苦参、白鲜皮共用可增强清肝泻热之效，助患者情绪平稳。另方中祛湿诸法共用，苦寒燥湿，淡渗利湿，健脾除湿，芳香化湿并用，使“湿邪”从不同途径“代谢”出去。

慢性湿疹，病情迁延，搔抓日久，皮损浸润，肥厚，干燥，患者情绪焦虑，睡眠失调，虚烦躁热，进一步加重病情。许老强调从血瘀伤阴论治，针对这类患者，许老在“过敏煎”的基础上加减，常用柴胡10 g、银柴胡10 g、地骨皮10 g、五味子10 g、乌梅10 g。其中乌梅、五味子经现代药理研究亦有抗过敏之功效。

随症加减，对于渗出明显患者，予白茅根、生薏苡仁、赤小豆增强祛湿之力;瘙痒难忍，予生龙骨、生牡蛎、灵磁石重镇止痒;皮损干燥，皲裂，予石斛、玉竹、麦冬、玄参;发于下肢，予牛膝、萆薢、黄柏引药下行;发于面部，予升麻、连翘、荆芥引药上行头面。

5 小结

湿疹虽然是皮肤科最常见、发病率最高的疾病之一，诊断容易，常规治疗大部分患者疗效颇佳。但其反复发作，许多患者随情绪、季节病情反复，严重影响生活。西医皮质类固醇软膏长期外用易产生耐药性，系统用药有反弹风险，且不能解决复发的难题。此时单纯止痒，抗过敏治疗难以取得满意疗效。在临床中，医者还需对患者进行生活调护指导，以及心理上的疏导，更助于疾病恢复。许铣教授经常强调，中西医并举，中西医诊断、治疗相结合、相借鉴，是每一个现代中医临床医生应当具备的基本技能，并通过其自身长期的临床实践得到了证实。中医治疗安全有效，从“治病求本”的角度出发，辨证准确，可从根本上减轻复发程度，治病兼治“心”，使患者长期受益。