商进 李海霞 杨越楠

玫瑰痤疮的治疗进展

商进 李海霞 杨越楠

玫瑰痤疮是常见的慢性炎症性皮肤病，病因尚不清楚。近年来随着对其研究的深入和医疗技术的发展，临床治疗中不断出现新技术和新方法，如应用抗生素、异维A酸、壬二酸、他克莫司，杀虫剂，α肾上腺素受体激动剂，安体舒通等药物治疗及激光治疗，大部分治疗方法已经被研究所证实，并取得了较好的临床疗效，使玫瑰痤疮的治疗有了较大进展，激光为其治疗提供了更为广阔的前景。

红斑痤疮；治疗应用；激光疗法

玫瑰痤疮又称酒渣鼻，是一种主要发生于面部的慢性炎症性皮肤病，表现为皮肤潮红，红斑及毛细血管扩张，严重患者还有肿胀、丘疹、脓疱等症状。其发病机制尚不清楚，可能与固有免疫反应改变及血管神经功能失调有关［1-2］。根据其临床症状分为4型：红斑血管扩张型玫瑰痤疮（Ⅰ型，ETR）、丘疹脓疱型玫瑰痤疮（Ⅱ型，PPR）、增生肉芽肿型玫瑰痤疮（Ⅲ型，又称鼻赘期玫瑰痤疮）、眼玫瑰痤疮（Ⅳ型）［3］。

1 日常护理

避免辛辣食品、含乙醇的饮品及高温或寒冷刺激，尽量用泡沫少、温和的洗涤用品，保持心情愉快。UVB及UVA均是其诱发因素，要特别注意防晒。Felton等［4］研究发现，紫外线可以激活角质形成细胞的维生素D途径，使杀菌多肽LL37及激肽释放酶5（KLK5）表达增加，进而产生炎症反应，并使患者体内的血管活性物质增多，出现玫瑰痤疮相应的症状。可用遮阳衣物及防晒剂预防，可选防晒因子（SPF）≥ 15及黑素持续沉着（PPD）≥ 3的防晒剂，分别阻断UVB及UVA的损害。

2 抗生素类

2.1 四环素类：是由放线菌产生的一类广谱抗生素，常用于治疗PPR，由于可抑制基质金属蛋白酶（MMP）1、8、13等的合成，间接使 KLK5及 LL37减少，下调肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL）10、转化生长因子（TGF）β1，抑制嗜中性粒细胞的趋化作用、肉芽肿形成、活性氧的活动，以及一氧化氮的表达、合成和增加，进而使炎症症状减轻［5］。常用药物为四环素、土霉素、米诺环素及多西环素。Palatsi等［6］用上述药物进行对比研究，发现四环素和土霉素每天250～500 mg，米诺环素及多西环素每天50 mg，治疗2～3周可全面控制丘疹脓疱，并使红斑减少。Nisar等［7］用四环素治疗27例眼玫瑰痤疮患者，每天25 mg，3周后多数患者红斑消退。但该病病程长，易反复，长期服用抗生素不良反应较大。Freeman等［8］用1.2%磷酸克林霉素洗剂治疗47例PPR患者，3～4周后其疗效与口服250 mg四环素相同，连续使用12周未见不良反应。因此，建议治疗以局部使用抗生素为宜，以减少药物的不良反应。

2.2 甲硝唑：是广谱抗厌氧菌和抗原虫抗生素，使中性粒细胞及活性氧的作用受抑，致使丘疹脓疱性皮损有效改善。Schöfer等［9］用 0.75%含水凝胶或 1%软膏治疗156例PPR患者，每天2次，大部分患者的皮损及毛囊虫数目减少，但对红斑、毛细血管扩张、潮红无效，停药后丘疹脓疱很快复发，不良反应均表现为刺激性皮炎，轻中度为主，停药后自行消失。

2.3 咪唑类：是人工合成的抗真菌药，可抑制合成脂氧化酶5的代谢产物，使炎症与免疫反应发生障碍；还可拮抗马拉色菌诱导的炎症活动，使PPR患者症状减轻［10］。酮康唑软膏因毒性低并能被敏感性皮肤很好的耐受成为最佳选择，da Mota等［11］将其治疗46例PPR患者，每天2次，治疗3～4周后，丘疹脓疱及头面部油脂分泌显著减少，未见不良反应。

3 异维A酸

异维A酸是维A酸的异构体，具有缩小皮脂腺组织，减少皮脂腺分泌，减轻上皮细胞角化，阻止Toll样受体（TLR）2的表达等作用，进而抑制炎症反应的发生；虽然其不良反应较大，危险度也高于四环素，但用于对抗生素无效、症状严重的PPR及鼻赘期患者更适合。Wladis等［12］发现，其易引起结膜炎，因此，禁用于眼玫瑰痤疮。低剂量使用更安全，并迅速改善丘疹、脓疱、红斑症状，但时间会延长。Veraldi等［13］对31例鼻赘期患者治疗6个月，2.5～5 mg/d，使油脂分泌及持续水肿减轻、毛细血管扩张减少、鼻赘缩小，且可忽略眼部的不良反应。由于其致畸性，育龄期女性要慎服，并在治疗期对血酯和血胆固醇进行监测。

4 壬二酸

壬二酸具有降低皮肤表面游离脂肪酸，抑制中性粒细胞的作用，还可下调TLR2、KLK5、LL37表达，抑制炎症反应，可用于ETR和PPR的治疗［8］。Briganti等［14］用15%壬二酸软膏治疗32例患者，每天2次，9周后丘疹、脓疱、红斑减轻，但30%出现皮肤刺激症状。Del Rosso 和 Bhatia［15］为减少刺激，将一种水溶性半合成的壳聚糖衍生物羟丙基壳聚糖与15%壬二酸软膏联合应于39例PPR患者，疗效良好，受试者未出现刺激症状，因羟丙基壳聚糖可在表面形成有弹性的生物膜，保护皮肤免受物理及化学性损害，并使空气、水分及药物有效渗透。

5 他克莫司

他克莫司是一种免疫抑制剂，通过抑制神经蛋白而抑制T细胞增生、活化，并抑制IL-3和4、TNF-α、γ干扰素等细胞因子的转录而抑制炎症，因其无明显的血管效应，故适用于治疗血管运动神经失调的玫瑰痤疮［16］。Teraki等［17］用 0.03%他克莫司软膏治疗43例PPR患者，用6周，有效率为86.67%，2周后红斑有效改善，4～6周丘疹、脓疱明显减少，说明对红斑的疗效优于丘疹、脓疱。42%患者有局部刺激症状，7 d后自行消失，提示该软膏安全有效，且早期使用疗效更好。

6 杀虫剂

玫瑰痤疮患者多合并蠕形螨虫感染，其数量增加可使症状加重，由于皮肤组织免疫功能下降，直接使致病菌侵入性与致病性增强；还因其释放甲壳素激发角质形成细胞TLR2，使LL37、KLK5等增加，诱发炎症［18-19］。可用5%～10%硫磺软膏、克罗米通乳膏或苯甲酸苄酯搽剂，每天1次，2～5 d有效杀虫并使症状减轻，但可引起皮肤刺激，停药后消失。

7 α肾上腺素受体激动剂

主要治疗弥漫性持续性面部红斑。Shanler和Ondo［20］研究发现，α肾上腺素受体激动剂可有效调节血管神经活动，并可逆性回缩末稍血管，且皮肤浅表血管回缩主要通过α1受体激动剂实现。用0.05%羟甲唑啉滴鼻液或0.05%丁苄唑啉滴鼻液经鼻黏膜于ETR患者，每天1次，3 h后红斑消退，作用持续1 d，连续给药8个月，红斑消失，停药后无反弹，未见不良反应。Fowler等［21］发现，α2 受体激动剂可收缩周围血管，将0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶用于中重度红斑患者，每天1次，30 min起效，8 h后药效减弱，但红斑较用药前减轻，28 d红斑完全消退，停药后无反弹，未见不良反应。

8 安体舒通

Messikh等［22］认为，安体舒通可选择性破坏患者性腺和肾上腺的细胞色素P450酶系统，抑制雄性激素生成酶活性，减少雄激素的产生，同时还是一种局部二氢睾酮受体竞争性抑制剂，可直接作用于皮脂腺，与雄激素受体结合，抑制皮脂腺分泌，改善症状。对13例男性PPR患者治疗，每天50 mg，4周后瘙痒及红斑明显减少。Yu等［23］治疗56例女性PPR患者时，发现丘疹脓疱越多，病情越重、睾酮水平越高的疗效越明显，未发现不良反应。

9 激光与光化学疗法

多种激光治疗玫瑰痤疮已取得良好疗效，如脉冲染料激光（PDL），强脉冲光疗法（IPL）及剥脱性激光等（饵激光或CO2激光）。PDL与IPL机制相似，激光进入真皮血管，选择性破坏≤1 mm的毛细血管，使其中的血红蛋白凝固、裂解。而血管所释放的热量短于热弛豫时间，不足以使周围正常组织破坏［24］。Bencini等［25］对 45 例患者进行 PDL 与 IPL 对比治疗，患者随机分组。接受PDL治疗的24例，其波长为585 nm，ETR及PPR患者治疗1～2次，90%痊愈，鼻赘期患者需2～3次改善症状；其余患者接受IPL治疗，波长为577 nm，3～4次后红斑、丘疹、脓疱明显减退，鼻赘期患者疗效不佳。两种方法均未见不良反应。Campolmi等［26］对124例鼻赘期患者先用CO2激光，去除肥大组织，使血管凝固、淋巴管封闭，再用2 940 nm的铒激光细磨鼻赘边缘，保留真皮部，依靠残留真皮网状层及毛囊、皮脂腺导管的复层鳞状上皮修复创面，治疗过程无出血，术野清楚，不留瘢痕，患者满意度高。Parodi等［16］对2例重度玫瑰痤疮患者用光动力疗法治疗，丘疹、脓疱及鼻赘症状显著改善，因光敏剂直接诱导激光对靶细胞产生单态氧及氧自由基，致使靶细胞死亡或调亡，达到治疗目的。

总之，玫瑰痤疮是多因素所致的顽固性皮肤病，治疗的选择应尽可能地考虑与发病相关的多方面因素，如病因、环境、生活、分型、用药类型、剂型、及不良反应等，有利于提高疗效。

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Treatment of acne rosacea

Shang Jin,Li Haixia,Yang Yuenan.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014010,Inner Mongolia,China

Acne rosacea is a common chronic inflammatory dermatosis of unkown etiology.Recently,with the development of relevant research and medical technology,new techniques and approaches have emerged constantly in the clinical treatment of acne rosacea,such as antibiotics,isotretinoin,azelaic acid,tacrolimus,insecticides,α-adrenoreceptor agonists,spironolactone and laser therapy.Most of these therapeutic methods have proved to have good clinical efficacy for acne rosacea,and have greatly facilitated the treatment of acne rosacea.Moreover,laser therapy shows a bright prospect in the treatment of acne rosacea.

Rosacea;Therapeutic uses;Laser therapy

Yang Yuenan,Email:974897389@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.02.007

014010内蒙古，包头医学院第一附属医院皮肤科

杨越楠，Email:974897389@qq.com

本文主要缩写：ETR：红斑血管扩张型玫瑰痤疮，PPR：丘疹脓疱型玫瑰痤疮，LL37：杀菌多肽，TGF：转化生长因子，KLK5：激肽释放酶 5，TLR：Toll样受体，PDL：脉冲染料激光，IPL：强脉冲光疗法

2014-03-12）