中医治疗肝硬化腹水研究进展※

2015-03-20徐庆武管家畅孟宗德沈正先张志威毛宇湘

河北中医 2015年11期

徐庆武管家畅孟宗德沈正先张志威毛宇湘

(新绎健康管理有限公司健康服务部，河北廊坊 065000)

肝硬化腹水是由于肝脏反复炎症，导致肝纤维化、肝硬化，形成门静脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等病理因素而引起的临床症状。肝硬化腹水是许多肝脏疾病终末期(失代偿期)的共同临床表现，如不进行积极干预治疗，预后差，死率高。西医对肝硬化腹水尚不能有效控制其进展，主要以对症处理、防治并发症为主。大量临床实践证明，中医治疗肝硬化腹水具有独特优势，能明显改善肝、肾功能，消减腹水，提高生活质量。现就近几年来中医治疗肝硬化腹水研究进展综述如下。

1 病因病机

肝硬化腹水属中医学鼓胀范畴，认为是肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。气滞、血瘀、水停互为因果，其病变初期以实为主，中、晚期本虚标实，或实中夹虚，或虚实夹杂。肝郁脾虚、气滞血瘀是肝硬化腹水形成的主要病机，其次是脾失运化、肾失气化、水湿停滞。在此基础上，各个医家又各有侧重，对主要观点进行归类，概括如下。

1.1 肝郁脾虚湿停关幼波［1］认为，肝硬化腹水是正虚为本，邪实为标，本病正气亏虚，肝郁血滞，中州不运，湿热凝聚结痰，瘀阻血络，甚者肝、脾、肾三脏实质性损害导致功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。张琪认为，肝硬化腹水虚实夹杂，本虚标实，其病机为肝郁脾虚、湿热中阻。中焦湿热之邪蕴蓄，日久伤及脏腑气血，湿热困脾，脾失健运，水湿不得下行，水液停蓄于中而成腹水［2］。欧志穗等［3］认为，脾虚或肝病传脾，导致脾运化失职，堤防不固，使水湿不能正常泄利，逐渐水邪泛滥而成腹水。顾瑞麟认为，腹水以脾虚为本，或脾土制水无权，水湿滞塞腹中;或脾虚运化无权，升降失常;或脾虚导致生化乏源，周身肌肉失养;或脾失统血，出现血证［4］。

1.2 湿浊凝聚徐云生等［5］认为，湿邪是肝硬化腹水的主要病因，感受六淫之湿邪为外湿，脾失健运而生为内湿，两湿相互作用而为鼓胀。李佃贵等［6］认为，浊毒邪气在肝硬化的发生发展过程中既是病理产物，又是致病原因，肝硬化腹水是由于浊毒内侵、正气亏虚所致。

1.3 气滞痰凝血瘀印会河认为，肝硬化腹水可分为气鼓和水鼓2个阶段，肝炎早期由瘀血造成，若此时失治或调治不当，其病变可由血瘀而转生气滞，其所表现的症状多为腹胀，即气鼓;如失治误治，可由气滞进一步转变成为水停，发为鼓胀，即水鼓［7］。李景华认为，痰瘀既是肝硬化腹水的病理产物，又是发病原因，本病主要是由气滞、痰凝、血瘀，肝、脾、肾功能受损，气血调摄功能失调所致［8］。张赤志认为，肝硬化腹水病变呈现由气滞痰凝—入血阻络—痰瘀互结—水湿内停的过程，早期各种病因导致肝气郁结，气滞痰阻，或脾失运化，酿生痰湿，或湿浊凝津为痰;中期见痰瘀阻络，结块成积;至晚期痰瘀互结，或者痰瘀互化，痰瘀夹杂，发为鼓胀。痰浊贯穿于疾病过程的始终［9］。

1.4 阴阳两虚朱良春认为，肝硬化腹水多以肝肾阴虚为主要病机，患者多先经利尿药的治疗，极易伤阴，并随着病程迁延，会使清阳不能敷布，阴精不能归藏，从而出现阴损及阳或阴阳两竭［10］。高风琴［11］认为，肝硬化腹水是肝病及脾，脾阳不振，阳虚不运，则水湿泛溢，久之由脾及肾，肾火虚衰，不能蒸化水湿，导致开阖失司，水湿渐盛，加之肝气郁滞，隧道壅塞，形成鼓胀。

1.5 其它冯文忠认为，三焦气化不利为肝硬化腹水的直接因素，若要三焦疏利而行决渎之职，离不开气机的正常运行，只有肺气的宣发肃降，使气机升降正常，才能三焦疏利，行其通调水道之职［12］。

2 中医治疗

2.1 辨证论治陈洪干将肝硬化腹水分4型论治:①湿热内盛，治以清热利湿、疏肝利水为法，采用茵陈蒿汤加减;②肝郁血瘀，治以疏肝解郁、行气活血为法，采用柴胡疏肝散合下瘀血汤加减;③脾虚水停，治以健脾益气、利水消肿为法，采用培土利水汤(药物组成:白术、黄芪、茯苓、党参、当归、丹参、白芍药、川芎、肉苁蓉、车前子及藿香)加减;④肝肾阴虚，治以补肾养肝为法，采用鳖甲利水汤(药物组成:鳖甲、龟版、石斛、猪苓、茯苓、泽泻、三七、白术及黄芪)加减［13］。周维顺在治疗肝硬化腹水时，非常注重气机调畅及脾气亏虚的补益问题，因此治疗常以健脾补中、益气行气为主，结合活血化瘀、软坚散结，以和营通络，消导利水［14］。周尔忠认为，肝硬化腹水是脾肾亏虚为本，尤重阳虚，常以温补脾肾为主，方用真武汤、济生肾气丸、茵陈术附汤、苓桂术甘汤等，并主张在扶正的同时，要不失时机的及时祛邪，为急则治其标之法［15］。魏茂荣［16］认为，肝硬化腹水与脾、肝、肾功能失调及冲任带脉损伤有关，治疗的关键是腹水的出路问题，故治以通利前后二阴下水法为主，以牵牛子、商陆为君药，并配合补气健脾、活血柔肝等治疗。

2.2 复方、成方治疗郎世平等［17］采用疏肝健脾活血利水法(药物组成:柴胡、白芍药、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、益母草、丹参及赤小豆)治疗乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水60例，结果:显效44例，有效11例，无效5例，总有效率 91.67%。杨彩霞［18］在西医常规治疗的基础上加用健脾化瘀软坚利水方(药物组成:黄芪、白术、党参、茯苓、猪苓、泽泻、当归、丹参、三棱、莪术、鳖甲、桔梗、桂枝、厚朴及槟榔)治疗肝硬化腹水45例，结果:显效17例，有效20例，无效8例，总有效率 82.22%。李秀莲［19］在西医常规治疗基础上加用益气健脾汤(药物组成:黄芪、炒莱菔子、白术、茯苓、车前子、大腹皮、泽兰、赤芍药及防己)治疗肝硬化腹水47例，结果:显效34例，有效 8例，无效5例，总有效率89.3%。邱进瑞［20］在西医常规治疗基础上加用疏肝化瘀运脾利水汤(药物组成:柴胡、枳壳、香附、丹参、三棱、莪术、炒白术、炒山药、赤小豆、车前子、炒莱菔子、制附子、大腹皮、白茅根及黄芪)治疗肝硬化腹水55例，结果:显效26例，有效23例，无效6例，总有效率89.09%。李佑桥等［21］在西医常规治疗基础上加用益气温阳汤(药物组成:生黄芪、干姜、附子、茯苓、白术、茵陈、泽泻、木瓜、枳实、槟榔、丹参、桃仁、淫羊藿、鳖甲、蝼蛄及蟋蟀)治疗肝硬化腹水44例，结果:显效25例，有效16例，无效3例，总有效率93.18%。朱建明［22］在常规保肝护肝及支持疗法基础上加用益气滋阴淡渗中药(药物组成:黄芪、白术、龟版、鳖甲、女贞子、郁金、泽兰、泽泻、大腹皮、猪苓、车前子及大黄)治疗肝硬化腹水40例，结果:显效16例，有效22例，无效2例，总有效率95%。李道宽［23］在西医常规治疗基础上加用开肺利水益气中药(药物组成:生麻黄、桂枝、杏仁、黄芪、茯苓、猪苓、杏仁、白茅根、泽泻、赤芍药、丹参、白术、薏苡仁及甘草)治疗肝硬化腹水30例，结果:显效21例，有效6例，无效3例，总有效率90.0%。

2.3 其他疗法中医治疗的优势表现在治疗方法的多样性。杨咏华［24］采用艾灸(取主穴:神厥、关元、气海)联合消胀散脐周外敷治疗肝硬化腹水31例，结果:显效22例，有效6例，无效3例，总有效率 90.3%。唐振范［25］在西医常规治疗基础上加用中药内服(药物组成:附子、黄芪、干姜、木香、木瓜、田基黄、炒白术、大腹皮、厚朴、茯苓、泽泻及甘草)联合外敷(药物组成:甘遂、大戟及葱白，混合捣烂，醋调成糊状，适量敷于脐部神阙穴)治疗肝硬化腹水20例，结果:显效10例，有效9例，无效1例，总有效率95.0%。

3 结语

大量临床研究报道证明中医治疗肝硬化腹水的临床效果显著，治疗方法也多种多样，多根据辨证选方用药。但中医临床研究还存在以下问题:①大多数报道为个人经验和临床观察，缺乏统一的辨证论治标准，数据可信度难以保证;②相互辨证分型差异较大，用药规律性不强，缺乏科学的疗效标准，主观评价较多，缺少客观指标标准;③科研设计不够严谨，基础性实验研究较少，大规模、多中心的循证研究缺少。临床研究的展望:由于肝硬化腹水的病因众多，建议临床上将辨证与辨病相结合，病证同治，尽可能使临床与实验结果同步进行，以明确中医治疗的作用机制，同时加强有效方药的临床验证及筛选研究，开展新剂型的研制工作，并按照循证医学的要求，注重临床资料的可比性，提倡中西医结合治疗。

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