晚期胃癌中医证型研究现状与启示

2015-03-20陆鸿飞王珍珍

河北中医 2015年11期

陆鸿飞侯丽王珍珍

(河南省三门峡市黄河三门峡医院血液内科，河南三门峡 472000)

我国是胃癌大国，患者确诊时70%以上为中晚期，5年生存率低于50%，每年因胃癌死亡患者约占世界胃癌死亡患者的一半［1］。晚期胃癌患者以老年患者居多，临床症状多样，身体状态差，多丧失手术机会，需要接受中西医结合治疗。中医药在改善晚期胃癌患者的临床症状［1］、降低化疗毒副反应［2－3］、降低胃癌患者合并贫血及其他并发症方面独具特色［4－5］。中医治疗突出特色是辨证施治，根据患者不同的辨证分型，采取不同的治则和方药，因此对晚期胃癌的中医证型研究是中医治疗的基础和重点，兹将近年来晚期胃癌中医证型研究现状综述如下。

1 胃癌的病名及病因病机

古代文献中并无胃癌病名的确切描述，但许多症状的描述与现代医学胃癌的症状特征颇为相似。《素问·五常政大论》指出“风行于地，尘沙飞扬，心痛胃脘痛，厥逆鬲不通，其主暴速”，《三因极一病证方论·九痛叙论》指出“夫心痛者……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也”，胃脘痛、心痛均类似于晚期胃癌特点。《济生方》指出“伏梁之状，起于脐下，其大如臂，上至心下，犹梁之横架于胸膈者，是为心积……其病腹热面赤，咽干心烦，甚则吐血，令人食少肌瘦”，与晚期胃癌的脘腹痛、纳差、吞咽困难、呕血、消瘦和胃脘部肿块相近。《金匮要略方论》首次提出“胃反”的病名，谓“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治”。胃反亦称反胃，其描述与晚期胃癌继发幽门梗阻引起的恶心、呕吐相近。朱丹溪曰“血耗胃槁，槁在贲门，脘痛吐食，上焦膈也;食入良久复出，槁在幽门，中焦膈也;朝食暮吐，暮食朝吐，槁在阑门，下焦膈也”，生动地描述了不同部位“膈”的症状。因此，现代医家根据胃癌的症状特征将胃癌归属于中医学“胃脘痛”、“噎膈”、“伏梁”、“反胃”、“积聚”等病症范畴。

上述诸证病因多责之于饮食失节，情志不畅，劳倦过度及脾胃虚弱。《景岳全书》提到“积聚之病，凡饮食血气风寒之属，皆能致之”。《内经》指出“积之始生，得寒乃生……血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”。《素问·举痛论》指出“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”，指出积聚发生可与寒凝有关。《素问·举痛论》中指出胃脘痛“皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪趁虚而入客之，故卒然而作大痛”，内虚是发病根源。《素问·六元正纪大论》中“木郁之发，民病胃脘当心而痛”指出胃脘痛的发生与情志相关。

2 现代医家对晚期胃癌中医证型的认识

现代医家对晚期胃癌中医证型的分析各有不同。郁仁存提出肿瘤发病的“内虚”学说，认为外邪是致癌的条件，“内虚”是疾病发生的关键，重视脾肾、气血及平衡学说。内虚不仅指先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，亦指阴阳、气血失衡，脏腑功能失调。脾肾亏虚，气血不足，痰浊、瘀血内生，久而不去，日久成毒，痰、瘀互结，演变为肿块、恶肉，胃癌形成，癌瘤内生，正气更虚。根据临床常见症状及脏腑、气血辨证，将胃癌大致分为肝胃不和、脾胃虚寒、湿热瘀毒、气血双亏4型。其中肝胃不和型以早期为主，脾胃虚寒型、湿热瘀毒型以中、晚期为主，而气血双亏型以晚期为主，多种证型常兼夹出现［6－7］。周岱翰认为，血瘀是肿瘤形成的主要病机，脾胃气机失调，气滞血瘀，脉络不通是消化道肿瘤的共同病机，贯穿消化道肿瘤各个时期，消化道肿瘤本质上属于脾胃病范畴。无论外感或内伤，均影响脾胃气机升清降浊功能，六腑积滞，日久则由气及血、气滞血瘀、气滞湿阻、痰瘀互结而致癥瘕积聚。治疗上重视活血化瘀，攻下通利，以下瘀血汤为代表方攻下逐瘀，祛除病邪，使痰、瘀、毒、热等有形或无形有害物质，通过二便排出体外，因势利导，引邪外出，兼以扶正［8－9］。孙桂芝认为，病之初期多由情志郁闷，肝气不舒，饮食不节，损伤脾胃，致肝胃不和，随着病情迁延发展，久则气阴耗损，气血亏虚，病情加重，本病属本虚标实之证，气滞、血瘀、痰结是标，脾、胃、肾虚是本。对术后或失去手术机会的中晚期患者，采用健脾益肾法，佐以抗癌中药，可以提高化疗完成率，减轻化疗不良反应和化疗对骨髓的抑制，提高免疫功能［10－11］。林丽珠认为，胃癌多在脾胃虚损、气血亏损基础上复因情志失调，饮食失节，而致痰气瘀热搏结，津枯血槁，发为胃癌，有“升降失常、虚实夹杂、易旁及他脏”的特点，辨证以脾胃虚弱、肝胃气滞、痰瘀毒互结为主，晚期以脾肾亏虚多见。脾胃虚弱又分为脾胃气虚、脾胃虚寒及脾胃阴虚3种证候，治疗以健脾益气、疏肝理气和胃、化痰祛瘀、解毒抗癌为主，胃癌易旁及他脏，晚期治疗应脾肾并重［12］。刘雪强等［13］总结临床病例发现，胃癌患者常有胃脘部疼痛、畏寒怕冷、得温则舒、遇寒加重等先驱症状，进而出现胃部肿块、胀痛、食欲减退、嗳气或呕吐、疲乏、形体消瘦、舌质青紫、脉象细涩等临床特征，符合中医“寒主痛、收引、凝滞”的理论，认为胃癌发病关键是由脾阳不振导致寒凝胃脉，气机阻滞，气滞血瘀，痰湿凝聚，久而成积。恶性肿瘤寒者居多，寒者宜温之，故确立温中散寒、理气化痰、活血止痛为胃癌基本治疗原则，首创新加良附方，以高良姜、香附为基础，加穿山龙、三七等，临床疗效突出。

3 晚期胃癌中医证型的现代研究

胃癌中医证型相关研究多根据专业委员会相关诊疗规范或相关教材对中晚期胃癌进行中医证型分类，确定每一证型的症状、体征、舌脉及诊断标准等，通过调查问卷形式或病例回顾分析形式统计中医证型及其与相关因素(如性别、年龄、病程长短、TNM分期、肿瘤大小、放化疗)的关系，统计学多采用SPSS统计软件，根据资料特点采用χ2检验、秩和检验、多元回归及主因子分析等检验方法［14］。或用循证医学的方法，通过对某一时期国内相关期刊中相关文献中胃癌证型的检索，对诸多证型进行归类整理统计，对不同证型进行统计分析，分析内容包括不同证型出现的频次、百分比等［15－16］。

对于某一中成药或加减方药对中晚期胃癌临床疗效的观察多采用对照研究，将入组患者的中医证型进行分类，随机分为治疗组和对照组，通过统计学分析结果，分析相关药物对中晚期胃癌患者各证型的中医临床证候改善、生活质量变化及不良反应变化等相关因素的影响［17］。

陶丽［15］通过对43篇文献分析，从频次和例数方面总结出脾虚型、瘀毒内阻型、肝胃不和型、气血双亏型、胃热伤阴型、痰湿凝滞型是胃癌的常见证型。许玲等［16］通过对49篇文献的总结，分析比较胃癌中医证型的构成比，结果显示胃癌常见中医证型依次为肝胃不和、瘀毒内阻、痰湿凝结、脾胃虚寒、胃热伤阴、气血双亏、痰气凝滞。

同时也有关于年龄及相关治疗手段干预后晚期胃癌证型研究报道，均旨在揭示其证候特点，从而科学地指导临床实践。年龄对晚期胃癌患者中医证型影响的一项回顾性研究显示，18～65岁患者以瘀毒内阻的实证最为多见，而65岁以上的老年患者则以脾胃虚寒及气血双亏等虚证多见，年龄与胃癌中医辨证分型存在显著相关性［18］。李荣等［19］通过对102例老年胃癌患者进行辨证分型，脾肾阳虚型和气血双亏型中90%以上的病例为TNM分期Ⅲ期和Ⅳ期，得出老年人胃癌的中医证型分布及变化有特定的规律，晚期以脾肾阳虚型、气血双亏型为主要证型。上述研究表明，中青年晚期胃癌患者正气渐衰，邪气盘踞，证型多虚实夹杂，以脾胃虚寒证型和瘀毒内阻证型为主，老年晚期胃癌患者脏腑虚衰，真气耗伤，阴阳失衡，多以虚证为主，常见气血双亏型、脾肾双亏型。

以化疗为主的现代医学治疗手段对晚期胃癌中医证型也有影响。王晓妍等［18］通过对132例胃癌患者进行回顾性研究，结果显示晚期胃癌患者气血双亏型最多见，占45.2%，瘀毒内阻型占30.8%，脾胃虚寒型占 24.0%，西医综合治疗后中医证型分布以虚证为主，尤其化疗后以气血双亏型为主，占78.8%，脾胃虚寒型占 19.5%，瘀毒内阻型占1.7%。张玉等［20］通过 53 例胃癌患者化疗前后中医证候变化的临床研究，发现胃癌患者化疗前后均以复合证候为主，化疗后明显增多的单证有气虚证、阴虚证和痰湿证。朱为康等［21］观察2个疗程注射用奥沙利铂联合卡培他滨片化疗前后70例胃癌患者的中医证候特点，结果显示化疗前患者以血虚、气虚、气滞和血瘀为主要表现，化疗后阴虚、脾虚和痰湿表现明显增加，血瘀和气滞表现减少。上述研究皆指出，晚期胃癌患者化疗后正气不足，邪毒内侵，脏腑失调，功能衰退，以虚证为主，虚实夹杂为主要病机，中医证型多为气血两虚，脾胃虚寒，瘀毒内阻，痰湿凝滞，上述证型可单独出现，也可相兼出现。手术、化疗等皆伤人体正气，化疗多为“热毒之邪”，耗津伤阴，损伤脾胃运化，痰湿内阻，故化疗后治疗应加强健脾益气、化痰理气、滋阴等。

晚期胃癌患者能够接受的治疗手段相对较少，身体状况较差，并发症较多，中医药治疗能够更好地改善患者的生活质量，为其他治疗手段提供条件。有着几千年临床实践的中医学从宏观角度看待疾病发生发展，强调整体观念，在疾病诊疗过程中又注重个体差异，强调辨证论治。对于肿瘤疾病，越来越强调个体化治疗，中医治疗应病证结合，重点在辨证，辨证即辨别疾病某一阶段的主要矛盾，辨证是个体化诊疗的基础，中医肿瘤证候的标准化、规范化是中医治疗肿瘤规范化及中医药走出国门与国际交流的基础。因此，应加强对晚期胃癌的中医证型研究。

医生通过询问患者症状，查看体征、舌脉等进行证候判断，症状是辨证的主要依据，肿瘤中医证型的研究必须建立在症状的规范化研究之上，汉语的丰富多彩及中国地域的辽阔使得症状的描述及命名各异，缺乏统一性。症状的规范化可从症状的量化分级，尤其是主症和次症的量化分级研究入手。舌诊和脉诊的规范化也是证候规范化研究的必备条件。在文献中胃癌的症状描述各异，又因个人临床经验、学术流派、区域发病特点等差异，使胃癌的证候分型呈现以脏腑、气血、八纲辨证等多种辨证方法，证候命名差异较大，诸多因素使胃癌的辨证分型较混乱，缺乏统一标准，不可避免地对相关文献的统计、对比造成阻碍，影响了胃癌证型的规范化研究，应规范胃癌中医症状的描述及命名，证候的命名及分类体系。对胃癌的症状可用赋予分值或通过量表等进行量化分级，对胃癌的证候命名规范化，使其更准确地揭示胃癌的本质。

胃癌中医证型缺乏统一标准，如果通过流行病学调查的方法，通过对大样本胃癌患者四诊信息进行搜集、整理、统计，探索同一证候不同证名出现的频率及组成某一证候的主症、次症等要素，建立相关计算机数据库系统，为胃癌的中医辨证标准提供制订依据，为胃癌的中医治疗研究提供科学依据。

证候的形成与患者体质、所处的地域环境、时令、生活习惯息息相关，加强晚期胃癌中医证型与上述因素的相关性研究，探索证候形成的规律，指导中医药因时、因地制宜。胃癌中医证候客观存在，必然有其物质基础，加强胃癌证型与胃癌癌前病变、复发、转移、并发症的相关性研究，可从组织、器官、细胞、分子、基因水平多层次进行，为胃癌发生、复发、转移的中医药防治提供分子生物学依据。中医辨证是为了指导治疗，加强对单味中药抗癌成分的筛选、研究，从细胞、分子水平揭示中药抗癌的机制，研制出更多抗癌单味中药及复方制剂，使胃癌的中医药防治成为特色和优势。

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