韩晓华 赵林颖 孔令希 孟庆岩 马宝银

(河北省玉田县中医医院内二科，河北 玉田 064199)

咳嗽变异性哮喘是呼吸系统常见病，以慢性咳嗽为主要或惟一的临床表现，常因受凉或吸入冷空气及运动等诱发。现代医学研究认为，其发病与气道高反应性相关，其本质为多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与的慢性非特异性炎症，与哮喘发生具有相同病理机制，但无明显喘息、气促症状，故称之为咳嗽变异性哮喘，多易误诊为支气管炎、反复呼吸道感染、慢性咽炎等，采用长时间的抗炎、解痉、止咳等治疗，不仅增加了患者负担，又延误了病情，致使缠绵难愈。我们在临床中运用中药汤剂内服配合穴位贴敷外治作为主要治疗手段，取得较好疗效，现总结如下。

1 西医诊断标准及治疗局限性

咳嗽变异性哮喘诊断标准为中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的“咳嗽的诊断与治疗指南”(2009 年版)(二)［1］。①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性，或最大呼气流量(PEF)昼夜变化率＞20%，或支气管舒张试验阳性;③支气管舒张剂治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。其发病机制为气道慢性变态反应炎症和气道高反应性，治疗主要应用支气管舒张剂、糖皮质激素及特异性的白三烯受体拮抗剂。其中支气管舒张剂和肾上腺皮质激素治疗可有效缓解咳嗽症状，但服药时间长，副作用明显，使患者治疗依从性差，造成病情反复。白三烯是引起支气管哮喘重要介质之一，对支气管哮喘的发生、发展和病理生理变化起关键作用。孟鲁斯特钠是最强效的特异性白三烯受体拮抗剂，不仅能阻断白三烯与受体的结合，造成其不能发挥生物学功能，同时又能抑制肽素生长因子对嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的促成熟作用，使气道及周围血中嗜酸性粒细胞减少而减轻气道炎症［2］。但由于孟鲁斯特钠经济负担及副反应等方面问题易使患者长期用药受限，并且亦不能从根本上使气道炎症得到有效控制，从而降低咳嗽敏感性。鉴于上述治疗困惑，采用中医内外综合治疗方法，以整体观为出发点，调节脏腑的功能，受到患者欢迎，中药内服以自拟方风咳方为基础方随证调整，外治法采用中医特色疗法穴位贴敷，从而达到治疗目的。

2 中医病因病机

咳嗽变异性哮喘是现代医学病名，中医学典籍中并无对此的阐述，只是依临床症状将其归纳为咳嗽范畴。因症状特点为慢性咳嗽，突然发病，过度呈频繁发作且较为剧烈，病情顽固易复发，故又有风咳之称，分析其致病因素，一方面因感受外邪而发病，其中以风邪、寒邪见长，同时又存在患者内在体质因素，造成外感实邪羁留不去，最终发展成虚实夹杂的复杂病情，另一方面脏腑功能失调而致，恰如《素问·咳论》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽的病变涉及多个脏腑，以肺与肝、脾、肾关系最为密切。通过临床观察外感风邪致病占据咳嗽变异性哮喘病因中重要位置，中医学认为，风具“其性清扬”、“风盛则痒”、“风盛挛急”之特性，与该病特征性临床表现如咳嗽突发，急性发作且症状多变甚是合拍。临床常见患者咳嗽多是早晨起床及夜晚临睡时加重，分析其病因当责之于风与寒邪兼夹，因寒主收引，早晚阴阳之气交替，患者穿脱衣服易受凉气侵袭，同气相求，故诱发干咳、咽痒，遇冷空气加重，咳嗽无痰或少痰等。而外感失治，邪犯少阳，郁而犯肺，亦可致咳嗽时作，如《伤寒论》有“伤寒五、六日，中风往来寒热或咳者和解少阳，小柴胡汤主之”。上述病变过程是在疾病早期，病位浅而病情多为实证。中医病因病机理论高度概括了疾病发生的机制，正气存内，邪不可干，故分析咳嗽变异性哮喘证治，内在因素亦不容忽视，结合五行生克及经络学说，肺与肝经络上直接相连，在病理生理上密切相关，肺为阳中之阴，肝为阴中之阳。肝藏血，主疏泄，具少阳升发之气，肺主气，主宣发肃降，肺气的肃降靠肝之疏泄，肝主正常升发，肺主正常肃降，左升右降关系到人体气机之升降运动。按经络循环顺序规律分析，足厥阴肝经分支从肝分出穿膈向上注入肺中，交手太阴肺经，可见经脉相连，构成病机相互影响的基础，据此分析情志因素影响肝之疏泄，势必牵及肺的宣降，也正因此为木火刑金之说的运用提供了理论基础。

总之，咳嗽变异性哮喘病因一则风邪侵袭，风动气逆，肺气失宣，气道挛急而咳阵作，或可表现短时间内持续咳嗽，此为外感致病。二则为内伤发病，脏腑功能失调影响肺之宣降，此外情志不遂致肝火妄动，火生风上走肺金而致咳逆，分析其病因病机可见内外因相兼，病性虚实夹杂，病情复杂多变。

3 内外综合治疗

中医学认为，肺为华盖，外邪侵袭易先受邪，且风为“百病之长”，因外邪犯肺或禀赋特异，肺卫不固易受邪侵袭，如此反复更伤肺气，致风邪久稽难去，病情反复缠绵［3］。首先在疾病初期以邪实为主，立祛风宣肺、止咳作为首要治法，宣肺达邪为先，因致病以风邪为主，多兼夹寒邪且所占比例不一，故宜以辛温发散之品为主，随病情发展，迁延不愈，病机为正虚邪恋，且病变过程中逐渐产生痰、热、郁等病理因素。此外，由于外感之邪盘踞少阳半表半里，致少阳经气被郁而犯肺，此时需疏泄少阳经气。另外，从脏腑辨证角度分析，肝与肺生理上密切联系，病理上相互影响，故疏肝熄风以解除气道挛急而致肺气郁闭失于宣降的病证亦不失为重要的治法。该病症状波动，病情反复被视为该病的主要特点，初期多以实证常见，而病变过程中肺失宣降，津聚为痰，日久化热，肺气不宣，气机不利而成郁，病理产物及致病因素的变化使病理机制变为虚实夹杂，故治疗原则以祛邪为主，止咳的同时强调疏风解痉药物，宣肺以解痉止咳，佐以化痰肃肺以利气机升降，但扶正固本不容忽视，禀赋的特异当责之先天不足，后天失养，故《医述》中有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作”论述。我们采用自拟风咳方联合穴位贴敷作为治疗方法，主旨在于宣肺祛风以解痉止咳，调节脏腑功能扶正而固本。风咳方药物组成:炙麻黄5 g，杏仁10 g，甘草9 g，炙枇杷叶 15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，桑叶10 g，桑白皮10 g，钩藤10 g，白芍药10 g，地龙10 g。方中炙麻黄味苦辛，入肺经，开宣肺气，平喘;杏仁肃肺降气，化痰止咳，与麻黄相配伍，增强宣肺平喘之功;桔梗味苦辛平，性升散，提升肺气，宣肺，祛痰，利咽，增强麻黄开宣肺气;白芍药酸甘以缓急，益阴敛营;柴胡疏解少阳，使少阳之邪郁解而风邪得以疏泄外出;枇杷叶味苦性寒，清肺止咳;桑白皮、桑叶清热泻肺，止咳平喘;钩藤、地龙祛风解痉，活血而通肺络瘀阻，其中地龙咸寒归肺、肝经，清热祛风，清肺定喘，通行经络;甘草药味甘平，止咳，兼能祛痰，并调和诸药。穴位贴敷属中医外治法之一，采用中药研末加赋形剂调成糊饼(芥子、延胡索、细辛、苏子、麻黄、莱菔子按2∶2∶2∶1∶1∶1比例研杨细末，每次取15 g加姜汁调和而成)，贴敷于人体一定穴位，通过药物经皮肤吸收刺激局部经络穴位，激发全身经气而达到治疗效果，选穴以足太阳膀胱经及足阳明胃经穴为主，其作用既包括药物本身药效作用，如延胡索活血理气，芥子祛痰，直接刺激穴位以促进肺部血液循环，同时又包括对腧穴刺激作用，共同达到调整脏腑功能，促进机体内在平衡作用。有研究表明，穴位贴敷可起到扶正固本，提高机体非特异性免疫力，降低人体过敏状态，以及改善下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统功能［4］。内治法与外治法综合应用兼配标本虚实变化，符合该病治疗原则。

4 治疗难点思考

4.1 因患者往往起病急骤，呈阵发性且经久不愈，多急于缓解症状，但需注意，如见咳止咳，过用镇咳敛肺往往易致“闭门留寇”，故必须治疗求本，辨证论治，祛风宣肺止咳为主要治法，同时注意病变过程中病理因素变化，如肺气失宣，痰浊内生需配伍化痰之品。久病、情志内郁，宜配伍疏肝解郁之药，病势缠绵迁延不愈，关键原因正虚邪恋，正虚多责之脾、肾，肺已表虚，邪久留恋不去。脾虚，肺失濡养，扶助脾气可达培土生金之效，肾虚不能纳气，补肾纳气是从根本逆转病机的关键，通过穴位贴敷而达到调整脏腑阴阳平衡目的。

4.2 肺喜润而恶燥，久病风邪郁肺，治疗不当而过用辛酸，邪气久羁，必致肺之气阴亏耗，且病久情志抑郁，肝郁化火亦可伤津耗液，同时饮食不节，中焦火盛上灼肺阴，肺气失于润降则病势缠绵，故病情初期以宣肺祛风为主，后期势必润肺以止咳，加重枇杷叶用量，酌加川贝母、麦门冬以润肺。

4.3 治疗过程中宜注意辨证调护，尤其是体质特异者，避免吃海鲜，生冷酸腥之物，辛辣肥甘之品，避免助湿生痰，伤及脾胃，适寒温防感冒。既要固护正气，以防邪犯，主动防御，同时对穴位贴敷局部加强护理，如注意观察局部皮肤反应，即对胶布是否过敏等情况。

小 结 对咳嗽变异性哮喘的治疗虽中医经典无专门论述，但一定以辨证论治为原则，辨病辨证结合分析其病变规律，虽表现为肺系症状，但病位涉及肝、脾、肾多个脏腑，治疗分期论治，病性本虚标实，初以标实为主，风邪犯肺，肺气郁闭，究其病因责之外邪侵袭，但不可忽视正气不能卫外，随病情进展，邪正交争，虚实转化，但其中产生病理因素，如痰、郁、火等，至疾病后期，病邪化热伤津，以虚为主，多见气阴两虚并存，故在治疗过程中必须注意理法方药的确立，以辨证为基础，并发挥中医特色优势。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二)［J］.全科医学临床与教育，2009，7(6):573 －575.

［2］ 黄凤毛，谢雄伟.孟鲁司特钠对咳嗽变异型哮喘血液流变学及血清IL－8、IL－10水平的影响［J］.中国现代医学杂志，2009，19(13):2025 －2028.

［3］ 陆奎洪，朱杰.止嗽散加减治疗咳嗽变异性哮喘35例［J］.陕西中医，2007，28(4):390－391.

［4］ 吉训超，王祥，许华.从冬病夏治探讨三伏天天灸的治病机理 ［J］.江西中医药，2004，35(3):14 －16.