吴燕兰 王业皇

肛瘘是临床上常见的疾病，肛瘘大多不能自行愈合，手术是主要治疗方法。然而对于其中5% ～15%的复杂型肛瘘，其术后复发率可高达20% ～40%，而高复发率的原因主要是术中遗漏瘘管或隐匿性脓肿等。能术前确定瘘管的位置，特别是能明确继发瘘管的存在及走向，以及与括约肌的关系，并对症采用相应的手术方法，对于避免肛瘘手术失败或复发具有重要的临床意义。Poggio［1］比较了直肠超声技术、MRI与外科手术的精度，认为术前对肛瘘进行准确的影像学评估是必要。随着现代影像学的发展，临床上常用的肛瘘的影像学检查包括瘘管造影、CT、核磁共振(MRI)和盆底超声等诊断技术。本文将目前影像学检查在肛瘘的诊治中的应用情况进行综述，如下。

1 超声诊断

超声诊断自1986年，Cammarota首次报道了其应用于肛周脓肿的病理学研究，历经20多年的发展，目前已成为诊断肛瘘的一项成熟可靠的技术。

国外有研究报道超声结果与手术结果呈“良好相关”。叶玲等［2］将198例肛周脓肿及肛瘘患者分为对照组和超声组，试验结果表明对于临床上很难确诊的深部脓肿，超声检查可明确脓腔的大小、位置及其与括约肌的关系。体表超声探头对组织穿透性较弱，不能满意的显示位置较深的组织结构，对高位肛瘘、复杂性肛瘘、局部有手术史、肥胖的患者的诊断尚需结合腔内超声。银浩强等［3］对50例肛瘘患者在术前行常规腔内超声检查，将诊断结果与手术结果相对照，发现腔内超声显示诊断内口的总符合率为81.0%;诊断主管的总符合率为96.0%;诊断支管的总符合率为58.8%。但也有研究发现腔内超声诊断内口符合率低，仅为9.7%，可能原因为:(1)无法明确的分辨感染灶和纤维瘢痕之间的差别;(2)在鉴别肛瘘复发患者的活动性瘘管和纤维斑痕方面存在困难;(3)直观性较差;(4)内口紧贴探头表面，受外力挤压使内口呈假阳性愈合;(5)水肿的存在，呈现与内膜相似的高回声区而难以鉴别。在二维超声基础上发展起来的三维肛肠超声，可同时从不同角度获取病变部位的三维立体模块，完整直观的显示脓腔的大小、瘘管的走行以及与括约肌的关系，尤其对内口诊断，准确率较二维超声高。但对于反复发作的高位复杂性肛瘘，瘘管壁已纤维化并产生瘢痕者，因在超声波图里，炎症过程在括约肌中为低回声区，与瘢痕产生的低回声区难以区分，因此对于判定瘘管存在遗漏，且对肛缘外的瘘管分支情况的评估存在不足。Sudol-Szopinska等［4］对86例不同类型的肛瘘和肛周脓肿进行超声内镜检查，并辅以过氧化氢为增强剂，结果显示12例脓肿全部经手术证实，74例肛瘘的内口符合率为81.1%(60)，与手术符合率为86.5%(64例)。此外，王振军等［5］对临床常规手术未能发现肛瘘内口的12例患者行超声内镜检查，认为超声内镜检查是目前定位已经愈合的内口的一种准确、快速、简便、耐受性好的检查手段，准确性优于Goodsall规律、肛门直肠指诊、窦道造影或美蓝注射以及窦道探针探查。但是，超声内镜操作复杂，价格偏贵，而且不能准确判断内口的时钟方向，目前国内外很少有报道直肠内镜对肛瘘的检查的文献。

2 核磁共振成像

核磁共振成像(MRI)自20世纪80年代开始被用于肛瘘的诊断，因其能较好的显示肛门括约肌、直肠等瘘道周围组织结构，有报道称，MRI对肛瘘诊断的准确率高达90% ～93%［6］。同时，Berman 等［7，8］认为对评价复杂肛瘘，MRI是首选的检查方法。叶苏婷［9］等对27例经手术证实的肛瘘患者，术前均行MRI检查，将MRI检查结果与手术结果相对比，发现MRI对显示主瘘管和支管的准确率分别为96.8%和88.9%，对外口显示的准确率为96.7%，对内口的准确率为92.6%。潘兆春等［10］对30例高位肛瘘，在术前利用相控阵线圈高分辨MRI扫描，以手术结果为标准，将MRI检查结果、术前临床一般检查结果与手术结果进行比较，发现MRI在诊断肛瘘侵犯位置高低方面的准确率为83.3%，一般检查为56.7%;对内口诊断方面，MRI的准确率为80.0%，一般检查为53.3%。虽然，既往研究已显示，MRI对肛瘘诊断的敏感度、准确率均明显优于瘘管造影和直肠内超声，可以明确肛周软组织及瘘管情况，有助于手术定位［11，12］。但 MRI也有其局限性:当瘘管及内口为多发、分支状时，MRI常会漏诊瘘管及内口数目。其可能原因有:(1)内口或支瘘管细小、其边缘纤维组织替代明显，信号与邻近肌肉相似;(2)患者因疼痛等因素不能静卧，造成图像伪影;(3)复发性肛瘘结构紊乱，部分结构显示不清;(4)未配备直肠腔内线圈，部分直肠、阴道瘘欠清晰。

3 CT三维重建

CT自20世纪70年代问世以来，现已发展为多层螺旋CT技术，统计资料表明，螺旋CT与多种重建技术相结合，不仅能清晰观察到肛周的病变范围，还可以立体地、多角度观察到瘘管的走形，为临床难治性和久治不愈的肛瘘找到原因;在极特殊的情况下，还能判断慢性肛瘘是否有癌变。戚婉等［13］对21例肛瘘患者行螺旋CT检查，结果证实，所获得的立体资料与手术结果具有高符合率(95.2%)。刘日华等［14］对44例患者行CT检查，并与手术结果相对照，44例患者扫描所得的轴位图像及三维重建，明确显示了瘘管的数目、位置、形态、走行、分支及与周围组织的关系，并清楚地显示了内口，其结果与手术所见完全一致，内口显示符合率100%。王胜全［15］对58例复杂性肛瘘行瘘管多排CT检查，CT图像结果行三维重建处理，与术中所见情况对比，发现CT联合三维重建可显示复杂性肛瘘瘘管的分支情况，在其提示下行手术的58例复杂性肛瘘经12～18个月随访，无1例复发，瘘管CT结果与术中所见相符率达100%。但高玲［16］研究发现，螺旋CT对复杂性肛瘘的诊断有一定的局限性，如:(1)难以全部显示瘘道内口，与手术对照的符合率为80%;(2)对未完全液化坏死的脓腔及侧支瘘道，显示特异性不高;(3)在区分括约肌、纤维化的盆底肌肉和瘘管方面缺乏足够的对比。此外，国内目前在CT用于肛瘘诊断方面尚不成熟，临床报道不多，还有待于更多临床病例的支持研究。

4 瘘管造影

瘘管造影是最早应用于肛瘘的检查方法。对于比较通畅的瘘管，其能有效显示内口及瘘管的走向，具有比较好的诊断价值。Weisman等［17］在其进行的临床实验中发现，48%的肛瘘造影能观察到常规所未查出的病变。黄士明等［18］对高位复杂性肛瘘患者行碘油造影，认为其能及时发现隐蔽性瘘管和原发病灶，为肛瘘手术提供影像学依据。保舜［19］对76例高位复杂性肛瘘患者进行瘘管造影，并与术中探针探查内口的方法相比较，影像组69例患者均一次由造影探查到内口，瘘管走形清晰，7例未探查到内口，疑为内盲瘘，对照组12例一次性探到内口，30例经多次反复探查并配合美蓝注射查找到内口，22例未探到内口。然而，Kuijper［20］对25例复杂性肛瘘患者行术前造影检查，其中16例为高位肛瘘，检查结果与手术相对比，发现内口诊断率仅为20%。亦有报道称瘘管造影成功率低，诊断正确率仅为16%，对手术治疗的帮助有限，且传统的瘘管造影的方法、器材落后，已有废弃的趋势。近年来，刘朝晖等［21］改进造影方法，对24例肛瘘患者行瘘管造影，17例造影成功，成功率78%，术后随访半年，无一例复发，认为改进后的肛瘘造影方法可以提高内口准确率，降低手术复发率。目前对于瘘管造影，观点不一，大多数学者认为，瘘管造影有一定的局限性，如:(1)当肛瘘无外口时，则无法行瘘管造影;(2)当瘘管分支粘连，或管道狭窄时，因造影剂难以通过，瘘管及内口常不能准确显影;(3)受体位影响，易造成假阳性。此外，瘘管造影可因加压注射，引起菌血症，或造影剂不良反应，且与其他检查相比，该检查还存在电离辐射，有一定的伤害性，对有些患者是不合适的。

有报道瘘管造影的准确率仅为16%，且无法显示瘘管与周围器官的关系。随后，Maier等［22］亦报道了直肠内超声的敏感度为60%，MRI为84%，此外，直肠内超声假阳性率高于MRI。由此可见，目前还没有任何一个单一的影像学检查方法，可以达到100%的正确率，尤其是复杂性肛瘘。对肛肠科医师来说，术前准确寻找瘘管的原发管道、内口、支管及评估肛瘘与肛门内括约肌之间的关系，可降低术后复发和肛门失禁的风险。故在肛瘘诊断过程中，我们需要根据不同的病情，采取1～2种甚至多种方法结合应用，为有效地术前评估，采取合理的手术方式，提供影像学依据。对低位肛瘘、括约肌间肛瘘等简单肛瘘的诊断可通过瘘管造影、超声及CT作出明确诊断。对于括约肌外瘘或经括约肌瘘等高位复杂性肛瘘，或肛瘘再手术的患者，MRI检查结合超声等多种手段可准确分辨瘘管、内口、疤痕与肛周组织，明确诊断。

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