李东垣学术思想探究

2015-03-20王天琪胡素敏魏勇军

河北中医 2015年9期

关键词：脾胃论阴火李东垣

王天琪胡素敏魏勇军

(北京中医药大学基础医学院2014级硕士研究生,北京 100029)

学术探讨

李东垣学术思想探究

王天琪胡素敏△魏勇军1

(北京中医药大学基础医学院2014级硕士研究生,北京 100029)

脾胃学说；心阳；名医经验；中医师

李东垣(1180—1251)，本名李杲，字明之。中国金元时期著名医学家。李东垣从师于张元素，是中国医学史上“金元四大家”之一，属易水派，是中医“脾胃学说”的创始人。李东垣十分强调脾胃在人身的重要作用，遵崇《内经》“人以水谷为本”、“有胃气则生，无胃气则死”[1]的理论，创立了“脾胃学说”。其认为“人以胃气为本”，诸多疾病，皆由“脾胃内伤，百病由生”，提出了培土补中、益气升阳、甘温除热、甘寒泻火等治法，创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等名方，形成较为完整的、系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系。主要著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》等[2]。

1 脾胃学说理论渊源和时代背景

李东垣自幼聪颖灵敏，博学广记，通晓《春秋》、《书》、《易》、《论语》、《孟子》等。后因其母患病，请遍诸医，未能治愈而亡，却不知何病所致，为此，其“痛悼不知医理而失其亲”，发誓“若与良医，当以学以志吾过”。当时，著名医家张元素医名大振，李东垣便“绢金帛”从其学，“学数年，尽得其方法”，深得真传。李东垣在《内外伤辨惑论·序》中说：“幼自受《难》、《素》于易水张元素先生，讲诵既久，稍有所得；中年以来，更事颇多，诸所延医，坦然不惑。”又说：“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所论脾胃列于左。”其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》[3]中，就有12处引自《内经》的原文。脾胃学说理论的形成，源于《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等。

李东垣生活于南宋北金元对峙的混战时期，由于汉、满、蒙三大种族的冲突，当时适值元兵南下，战乱频繁，灾害重生，民不聊生，疲于奔波，饥饱不适，寒温失调，以及惊慌、忧愁、劳役等，伤及脾胃，百病由生。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”另外，其出身于豪门家族，家资丰厚，与富家子弟、有钱有势的贵人交往甚多，他们养尊处优，膏粱厚味，嗜食无度，易伤脾胃，所患脾胃疾病甚多。由此，给李东垣临床实践奠定了坚实基础，在继承张元素重视脾胃及脏腑辨证用药学术思想的基础上，创立了脾胃学说。

2 脾胃为生命根本

2.1 脾胃元气论认为脾胃是元气之源，元气充足，脾胃为本，元气又是人体生命活动的根本。在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”曰：“胃中元气盛，则能食而不伤，过《脾胃论·脾胃胜衰论》时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”[4]《脾胃论·脾胃虚实传变论》又曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃在人体的重要作用，脾胃健旺，元气充沛；脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。

2.2 人以胃气为本根据《内经》 “土者生万物”、“人以水谷为本”的理论，提出了“人以胃气为本”学说[5]。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”《脾胃论·脾胃盛衰论》亦曰：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》又曰：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”[6]《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”说明胃主受纳，脾主运化，脾胃为后天之本，气血生化之源，人体之五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃升清降浊以滋润之，即脾胃为后天之本。与《内经》“有胃气则生，无胃气则死”理论一脉相承。

2.3 脾胃为中央，灌溉四旁，为气机升降之枢纽一年四季，春生、夏长、秋收、冬藏，惟长夏土气居于中央，土为万物之母。脾胃属土，居心肺之下，肝肾之上，通上连下，为人体内外、表里、上下气机升降之枢纽，生化气血，灌溉四旁。《素问·阴阳应象大论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[5]李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也。”《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》又曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”可见脾胃健运，脾升胃降，升则上输心肺，降则下归肝肾与膀胱，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降活动[7]。若脾胃升降功能失常，将会出现多种病证，“或下泄而久不能生，是有秋冬而没春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降，亦病焉”。脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论何脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，脾胃功能损伤，则内至五脏六腑，外至四肢九窍，均会发生病变。故表里内外、心肺肝肾诸脏疾病，皆通过调理脾胃治疗，取得明显疗效。

2.4 重视生发脾阳虽然脾胃为气机升降之枢纽，但十分重视脾阳的生长和生发。李东垣认为只有谷气上升，脾气生发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。若谷气不升，脾气下流，元气将会匮乏，生机消沉，阴火即可因之上冲而产生各种病证。提出了“ 胃虚元气不足诸病所生论”、“脾胃虚则九窍不通论”、“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾阳升则阴火降”等论点，并立“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”为治疗大法，创立了诸多益气升阳名方。如治疗中气下陷诸证、气虚发热的补中益气汤；治疗脾胃气虚兼湿热的补脾胃泻阴火升阳汤；治脾虚气陷，胃失降纳的升阳益胃汤；益气健脾、和中祛湿的调中益气汤；主治中气不足，阴火内伏的升阳散火汤；除湿清热、升阳祛风的升阳除湿汤；治疗脾胃气陷日久，命门火衰而妇人经水不止的升阳举经汤等等。用药多以黄芪、白术、人参、甘草健脾益气，升麻、柴胡、羌活、独活、葛根、防风升举阳气，佐以黄连、黄柏、黄芩等清泻阴火，二者相辅相成。广泛用于临床，在治疗脾阳不振、中气下陷所致诸证，如胃下垂、脱肛、子宫脱垂、久泻久痢、气虚外感发热、眩晕等，均取得较好疗效。

3 内伤脾胃，百病由生

李东垣经过长期的临床实践，观察到人们长期经受着战争、灾害、劳役、饥饱不节、恐惧、紧张等，致使脾胃受伤，从而导致各种疾病的发生。并认识到古方新病，不能相应，便继承了其师张元素“运气不济，古今异轨，古方新病，不相能也”的革新思想，提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点。认为“百病皆由脾胃衰而生”。在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中说：“苟饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》曰：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦曰：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃损伤则元气不能得其养，元气衰则诸病由所生。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰：“皆先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役、饮食不节继之，则元气乃伤。”故脾胃损伤，其因有三：一是饮食不节，饥饱不调，《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“夫饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热……胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。”二是劳役过度，损伤脾气，《脾胃论·脾胃胜衰论》又曰:“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”三是情志所伤，气机不畅，阻遏脾胃运化，耗伤元气。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……火与元气不两立，一胜则一负。”临床上表现不一，若运化不及，水谷不化而湿胜，则见脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，纳少，腹胀便溏等；若土不生金，肺气虚弱，则见脉弦，气短，气上，喘咳，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落等；脾胃不足，荣气虚，则脉虚而血弱，肢体倦怠；中气不足，则气短脉弱等；若中气虚陷，气化不行，则见或渴，或小便闭涩，赤黄而少等。

4 阴火论

李东垣提出的“阴火”理论源于《内经》。在《兰室秘藏·劳倦所伤论》中就引用《内经》“阴虚内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热” 之论，阐述了脾胃气虚所致的“内热”，即“阴火”。正常情况下，脾胃健旺，元气充足，元气与阴火相互资生，相互制约，元气充沛，阴火潜藏，身体健康，即所谓“气食少火，少火生气”。若脾胃虚弱，元气不足，则阴火亢盛；阴火炽盛更能耗散元气，即“火为元气之贼”。出现 “壮火食气，壮火散气”的局面。正如在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚弱，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位。”说明脾胃气虚，元气不足则阴火亢盛，元气充沛则阴火自然消失，二者相互制约。心不主令，故下焦相火代替心火行令之权，而妄行正令之火。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中。”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》曰：“或因劳役动作，肾间阴火沸腾，事闲之际，或于阴凉处解脱衣裳，更有新沐浴，于背阴处坐卧，其阴火下行，还归肾间。”《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者七神之贼也，故曰阴火太盛。”说明阴火得之饮食居处，劳役过度，阴阳喜怒之火，为内生之火，非为从外感受之火。由于饮食不节、劳役过度及七情五志，均能耗伤元气而致阴火炽盛，阴火上升而致“热中”之证。具体而言，脾胃气虚，气血生化不足，心失阴血滋养，导致心火亢盛；同时，经血匮乏，不能滋养肝肾，肝肾相火亢盛，阴火自生。另一方面，脾胃气虚，升清失司，阳气不得宣发，郁而渐盛，消耗营血，致内热而生。《兰室秘藏·劳倦所伤》曰：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏；营气内伏，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……清气不升,浊气不降，清浊相干。”故阴火始终以脾胃气虚为根本原因，他脏亢盛之火与气机失调产生的内火皆为其标，而“标”又可加重“本”的虚弱。

阴火之证，如《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”[8]《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“脾证始得，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦曰：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”《兰室秘藏·劳倦所伤论》曰：“夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土”。

李东垣以《内经》“劳者温之，损者益之”理论为指导，强调“伤其内为不足，不足者补之”，“大忌苦寒之药，损其脾胃”，提出了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”以及“以诸风药升发阳气……用辛甘温药接其升药”的治疗大法。一是“甘温除热法”。李东垣重视脾胃阳气升发，认为“升阳气”就是“降阴火”，脾胃阳气升发则元气自旺，阴火自潜。如有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等数十方，无不含有补气、升阳之意。二是“火郁发之”。阳郁于内，不得发散，阴火内生，宜升阳发散。方如升阳散火汤。

5 用药特色

李东垣注重调补脾胃，以脾胃立论，善治诸病。独辟脾胃学说，强调脾胃不足，重视升发脾阳，治疗善用甘温补益法、升阳益气法等，创立了众多治疗脾胃病的名方，如补中益气汤[9]就是治疗脾胃病的核心方，后世堪称为“甘温除热法”代表方，不仅治疗脾胃气虚，阴火炽盛内伤发热，还对中气不足、气虚下陷所致诸症有较好疗效。选药上宜用黄芪、人参、白术、炙甘草健脾益气；升麻、柴胡、葛根升阳举陷；防风、蔓荆子升发阳气；羌活、独活、茯苓、泽泻健脾利湿；黄连、黄芩、黄柏、牡丹皮、白芍药清泻阴火；陈皮、青皮、木香行气消食；枳实、厚朴除胀消满等。另外，李东垣还根据脾胃病随四时气候变化不同，可随证加减。如时在春令，风湿相搏，一身尽痛，即于补中益气汤中加羌活、防风、藁本、升麻、苍术等，补中升阳，风以胜湿；若风木夹阴火为患，可用通气防风汤加减，益气祛风，兼泻阴火；如暑伤胃气，用清暑益气汤，补气升阳，泻火坚阴；若在秋令，一者秋凉外束，湿热未退，肺脾两虚，宜用升阳益胃汤，健脾升阳，泻火除湿，一者秋凉偏甚，寒邪客胃，宜用厚朴温中汤温胃理气；若时在冬令，一者脾肾阳虚，宜用沉香温胃丸温通阳气，一者上热下寒，寒热错杂，宜用神圣复气汤清上温下。

[1] 夏露露，吴晋兰.“有胃气则生，无胃气则死”[J].实用中医内科杂志，2013，27(5)：34-35.

[2] 刘佩弘.李东垣医著考[J].中医药通报，2003,2(2)：105-107.

[3] 董振华.李东垣对脾胃学说的贡献[J].中国中医药现代远程教育，2005,3(11)：18-21.

[4] 程志源.《脾胃论·脾胃胜衰论》探析[J].中国中医药信息杂志，2010,17(增)：64-65.

[5] 烟建华.内经选读[M].北京：学苑出版社，2010：8,75，80.

[6] 苏维霞,朱西杰.总析《脾胃论》之胃生理[J].现代中医药，2012,32(2)：49-51.

[7] 王正宇.李东垣脾胃学说述要[J].陕西中医，1984,5(1)：29-31.

[8] 张继伟，李绪霞.《脾胃论》“阴火”小议[J].光明中医，2007,22(3):12-14.

[9] 燕欣朋.小议李东垣之“气虚发热”与“甘温除热”[J].四川中医，2010,28(4)：44.

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.042

王天琪(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中药复方对急性辐射损伤中雄性生殖系统的防护作用。