【文献标识码】A

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文章编号】1008-7044(2015)02-0141-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．02．016

【作者单位】安徽省蚌埠市第三人民医院骨科，233000

【作者简介】杨志勇(1979－)，男，安徽蚌埠市人，主治医师，大学。

Treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture by replacement of artificial bipolar femoral head(18 case

reports attached)

YANG Zhi-yong，WANG Kai-ming，ZHANG Qing．(Department of Orthopedics，Bengbu Third People＇s Hos-

pital，Anhui 233000，China)

【Abstract】Objective To discuss the effects of arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fracture in elderly people over 69 years old．Methods Totally 18 elderly patients with intertrochanteric fractures treated during Septermber 2013 to October 2014 were retrospectively analyzed．The average age was 82 years old(ranging from 69 to 92)．The average duration of follow-up was 9 months(ranging from 3 to 12 months)．The function of hip was evaluated with Harris system．Results The function of hip joints was satisfactory，and the patients could take care of themselves．The pre-operation Harris scores were 80 ～90(average 85±4)，and post-operation scores were 85～95 (average 89±3)．Conclusion The method of arthroplasty is rather ideal for the treatment of intertrochanteric fracture with such advantages as a small surgical wound，shortened operation time，lower complication rate from lying in bed and quick functional recovery．

【Key words】Intertrochanteric fracture; Replacement of artificial bipolar femoral head; Elderly

股骨粗隆间骨折是骨科常见病多发病，尤其是近年社会老龄化趋势日益加重，粗隆间骨折的发病率有所增加 [1-2]。股骨粗隆间骨折是一种好发于老年的髋关节囊线以外至小粗隆下方区域的骨折。过去临床上对于老年股骨粗隆间骨折患者多采用保守治疗，由于其卧床时间长、并发症多、病死率高和疗效差等缺点，近年来国内外均倾向于手术治疗，现阶段内固定手术治疗为一般医生的首选方案，人工半髋关节置换则较少应用。现将我院应用人工半髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察结果报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料　2013年9月－2014年10月我院诊治的老年股骨粗隆间骨折采用人工半髋关节的患者18例，其中男8例，女10例，年龄69～92岁，平均年龄82岁。均为外伤所致，经X线片检查确诊。临床表现为髋部疼痛、活动受限、下肢短缩及外旋畸形等，查体示患肢肿胀、青紫、瘀斑、纵向叩击痛等。患者均为外伤滑到，且均为闭合性骨折。采用Evans法进行分型 [3]:Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。术前合并高血压病10例，脑梗死2例，Ⅱ型糖尿病4例，呼吸系统疾病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例。

1．2　方法

1．2．1术前准备　所有患者术前完善各项相关实验室检查、胸片、心脏及双下肢动静脉彩超检查，排除明确的手术禁忌证，包括美国麻醉医师协会(ASA)麻醉评级小于≤Ⅳ级和超声心动图显示心排血指数≥0．50等 [4]。患者均在伤后7 d内手术，平均5．4 d，选择采用硬膜外麻醉下进行手术，术前30 min使用抗生素。

1．2．2手术操作　硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，患侧髋部后外侧切口，显露股骨大、小粗隆及股骨颈，先于大、小粗隆用克斯针及钢丝张力带捆扎固定，再于小粗隆上1．5 cm处切断股骨颈，取出股骨头，依次扩髓成型后，注入骨水泥，植入合适的假体或采用非骨水泥型假体植入，注意保持10°～15°前倾角。

1．2．3术后处理　术后次日鼓励患者行股四头肌收缩、踝关节主动功能锻炼及被动髋、膝关节活动; 1周后在医护人员指导及家属陪伴下主动下地负重行走活动;并予抗骨质疏松及5～7 d的抗凝药物预防血栓治疗;术后2周拆线出院，可自行拄拐行走。

1．3评分标准　按Harris评分标准 [5]评价随访时髋关节功能，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。髋关节功能评分以末次随访结果为准。

2　结果

本组18例患者术后均得到随访，术后8～12周摄片检查股骨假体位置良好，粗隆骨折处基本愈合，髋关节活动自如，随访3～12月，平均9个月，无感染发生，无关节假体松动、下沉、断裂及需要翻修患者。髋关节功能评分术前为80～90 (85 +4)分;术后为85～95(89 + 3)分，其中优7例，良9例，可2例，优良率89．5%。

3　讨论

股骨粗隆间骨折以老年人居多，由于粗隆部血运丰富，一般均能愈合，股骨粗隆间骨折传统的牵引治疗方法极易产生髋内翻及老年人卧床时间长，并发症多，甚至危及生命，故非手术治疗已基本放弃使用。近年来，由于手术技术的提高，固定材料及关节假体的不断发展，手术合并症大大减少，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。手术方式应根据患者的年龄、是否合并内科疾病、骨质条件和骨折类型等因素综合考虑。其治疗目的为降低死亡率和致残率，早期下床活动，提高老年人生活的质量及对生活的自信心，减轻家庭的陪护负担 [6]。我院近一年来对18位高龄股骨粗隆间骨折患者，采用人工半髋关节置换手术，均取得了满意效果，但人工关节置换手术并不是股骨粗隆间骨折的首选治疗方案，在我院采用人工关节置换手术治疗的这18位患者，均为高龄患者，最小年龄69岁，最大年龄92岁，平均年龄82岁。按Evans法进行分型，以Ⅲ型，Ⅳ型患者为主，多数患者合并多种内科疾病，难以耐受长期卧床而产生的并发症，并且均存在骨折疏松，骨骼质量下降，内固定手术治疗可能发生内固定断裂、松动、拔钉、失效，导致髋内翻畸形等情况。

因为人工关节置换并不是股骨粗隆间骨折的常规治疗方案，所以手术操作中存在以下四处技术要点: (1)股骨颈显露与大粗隆固定:我院行髋关节人工关节置换采用后外侧入路，由于股骨粗隆间骨折臀中肌及外旋肌群牵拉，当髋关节、膝关节屈曲、内收、内旋时，无法显露股骨颈，所以首先要将股骨大粗隆与股骨干用两枚2．0克氏针由近端向远端贯穿固定连为一体，此时再将髋关节、膝关节屈曲、内收、内旋，便可以顺利显露股骨颈后方关节囊及股骨颈。(2)小粗隆固定与股骨矩的保留:顺利显露股骨颈使髋关节后脱位，通常情况下在股骨小粗隆上方约1．5 cm处截骨保留股骨矩，但粗隆间骨折通常会波及小粗隆，使小粗隆移位，所以在截骨前必需先将小粗隆复位，用钢丝与大粗隆上贯穿的克氏针“8”字张力带固定，恢复股骨小粗隆解剖标志为股骨颈截骨做好准备，由于老年患者骨质疏松明显，股骨颈截骨后容易造成股骨矩骨折、缺损，必要时需用异体骨或骨水泥重塑股骨矩。(3)前倾角的把握:顺利截骨后在扩大股骨髓腔时需注意控制股骨颈前倾角，通常情况下可以参照股骨小粗隆为解剖标志，但股骨粗隆间骨折时，小粗隆可能出现移位、分离现象，即使将小粗隆复位固定，也可能出现偏差，这时我院采用以股骨内外髁为解剖标志来确定股骨颈10°～15°的前倾角。(4)肢体软组织的张力:股骨矩保留，假体打入深度及采用假体颈长短来调整、平衡肢体长度，从而达到平衡肢体软组织的张力。

半髋关节置换术作为高龄老年股骨粗隆间骨折治疗的终末治疗选择有一定的优势，主要是适合人群的选择问题。笔者总结选择髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折病例选择时有如下几点考虑: (1)年龄大于69岁，预期寿命在5～10年。(2)伴有其他严重疾病者，下肢能力在患者生活自理中已要求不高者，后期生活要求较低者。(3)相比其他内固定手术方式，关节置换可能带来的手术时间较短，创伤较小，应用于对生命有威胁的伴发疾病的患者 [7]。(4)Ⅲ～V型不稳定性骨折合并明显骨质疏松的高龄患者 [8]。(5)内固定手术失败患者 [9]。对于一个熟练骨科医师，40 min半髋关节安装完毕，出血能够控制在400 ml以下，而对伴有高血压、糖尿病等内科疾病的高龄患者，此时，麻醉风险较高，手术时间的延长可能是危险发生的诱因，故选择关节置换手术有明显优势。

目前，半髋关节及全髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折正成为一项热点研究课题，近10多年来已有不少报道用于不稳定或粉碎性股骨粗隆间骨折及伴有严重骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折。但迄今为止，粗隆间骨折假体置换并未像股骨颈骨折那样广泛应用于临床，可能是因为用于粗隆间骨折手术操作并不像股骨颈骨折那样标准化，有时需要特制假体及骨科医生对骨折复位的熟练掌握，随机应变。关节置换的优点在于术后能使患者早期下地负重以进行功能锻炼，有效避免了采用内固定的并发症。因此，半髋关节置换术治疗严重不稳定或粉碎性股骨粗隆间骨折或伴有明显骨质疏松的老年患者临床疗效较好 [10]。但是要强调的是，能够固定的最好固定，关节置换作为终末治疗，不可作为常规手段。