高尿酸血症及痛风的规范防治

2015-03-19李益军李义凯

海南医学 2015年13期

关键词：嘌呤高尿酸血尿酸

李益军，李义凯

(1.东莞市石碣医院康复医学科，广东东莞 523290；2.南方医科大学中医药学院，广东广州 510515)

高尿酸血症及痛风的规范防治

李益军1，李义凯2

(1.东莞市石碣医院康复医学科，广东东莞 523290；2.南方医科大学中医药学院，广东广州 510515)

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高尿酸血症(HUA)和痛风的患病率逐年增加，已逐渐成为严重威胁人们健康的常见多发病，应引起我们的高度重视。本文分析了HUA和痛风易患人群、临床症状和危害，并根据有关资料及临床实践，对高尿酸血症和痛风在临床上的规范防治进行了相关的阐述，以期为医务工作人员提高对HUA和痛风的诊疗效果。

高尿酸血症；痛风；防治

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸(SUA)排泄障碍导致血尿酸升高，尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组综合征。典型痛风病程包括无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风3个阶段[1]。目前高尿酸血症(HUA)和痛风是一种遍布于世界的常见病[2-6]，其防治已在全球受到广泛重视，而近期由中华医学内分泌学分会颁布制定的《高尿酸血症(HUA)和痛风治疗的专家共识》，集中体现了当前国内外对于HUA和痛风危害与防治的高度重视，故结合我们临床实践把握规范化诊治要点十分必要。

1 HUA和痛风易患人群及临床症状

HUA是嘌呤代谢紊乱的持续病理状态，是痛风的生化基础，根据临床经验，发现长期嗜食肉类、辛辣食品，热爱喝软饮料，并有饮酒习惯的男性青中老年人，有肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病患者，绝经后的女性，长期静坐者，患有肾结石者，都是易患人群。临床上HUA患者早期无任何临床症状，但随着患者长期的HUA得不到纠正，临床观察到有部分患者会出现全身的肌肉及关节酸痛、四肢乏力、足跟胀痛，工作易疲劳，晨起时颈腰酸胀僵硬不适，活动后减轻或消失；严重者出颈肩背等多处肌筋膜痛症状，症状反复。持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积导致痛风，大多数痛风患者的最初临床表现是突然发作的急性痛风性关节炎，急性期具有骤然发作、疼痛剧烈的特征，24～48 h达到高峰，关节及其周围软组织有明显的红、肿、热、痛，痛如刀割样剧痛，70%的患者首发于足拇趾跖趾关节，多为单侧发作，双侧交替。多数患者关节炎反复发作、迁延不愈，表现为一定的间歇期和慢性痛风石性痛风[7]。

2 HUA和痛风的危害

高尿酸血症不仅是痛风的重要生化基础，而且与高血压、高血脂症、动脉粥样硬化、肥胖、胰岛素抵抗的发生密切相关[8-10]。持续的高尿酸血症部分可造成肾损害[7]。高尿酸血症和超重/肥胖密切相关，控制体重[体质量(BM)I＜24 kg/m2)可能起到预防高尿酸血症的作用，进而减少其他肥胖相关并发症的发生[11-12]。皮肤的痛风石破溃后未及时采取治疗措施而并发感染，可引起菌血症和败血症，痛风可致关节破坏及畸形，导致功能障碍。因此，防治HUA和痛风具有十分重要的意义。

3 HUA与痛风的联系及区别

高尿酸血症和痛风可以看作是疾病发展过程中的两个不同阶段，两者之间没有严格的界限，一般的只有5%～12%的高尿酸血症患者发展为痛风[7]。痛风发作与尿酸水平及持续时间，以及与年龄之间有直接关系。普遍认为，高尿酸血症与痛风之间无本质上的区别，前者是后者的潜伏阶段，后者是前者的终结的标志[7]。没有临床症状的单纯高尿酸血症患者，并不代表其关节组织或肾脏完全正常而未受到尿酸沉积的影响，只不过是这种尿酸沉积引起的组织损害比较轻微，尚未造成明显的临床症状。无症状的高尿酸血症患者在人群中的发病数比痛风要高得多，但大部分患者仅有化学上的异常，并且可能终生未能找到原因。对高尿酸血症何时转变为痛风，以及如何预测高尿酸血症在将来会发展为痛风，目前尚无肯定的意见，因此要及早发现早期高尿酸血症患者，并尽早采取防治措施以防止痛风的发生。

4 HUA和痛风的防治措施

在临床实际操作中该如何较为规范进行防治？两者都存在如何降尿酸的问题，那该如何较为规范的降尿酸呢？

4.1 明确起始治疗点与治疗目标把男性SUA＞420 μmol/L，女性SUA＞360 μmol/L作为干预治疗的起始点，把HUA治疗目标值应定为SUA＜360 μmol/L[13]。要明确治疗的原则：当有痛风发作且发作频繁时，即使尿酸水平在正常范围，也需进行降尿酸治疗，控制靶目标值为SUA＜300 μmol/L；无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时，尿酸超过正常范围，应启动降尿酸治疗达治疗目标；没有痛风发作，也无上述危险因素，但血尿酸＞520µmol/L也应启动降尿酸治疗。所有患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免应用使尿酸升高的药物[13-14]。

4.2 明确高尿酸血症的诊断及简单分型在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L即可诊断为高尿酸血症。简单分型标准：在低嘌呤状态下(进食低嘌呤饮食5 d后)，尿尿酸＞600 mg/d为尿酸生成过多型；＜600 mg/d为尿酸排泄减少型；正常嘌呤饮食状态，尿尿酸值＞800 mg/d为尿酸生成过多型，不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷即混合型，有条件的可精确分型[14]，更有助于帮助临床分型治疗。

4.3 明确何时需要药物治疗如何选择药物？主要依据上述两点。临床上一般均根据简单分型用药，原则上尿酸生成过多型应给予抑制尿酸生成药(别嘌醇为代表)；尿酸排泄不良型应给予促尿酸排泄药(苯溴马隆、丙磺舒等)；但临床上往往较难严格分型，有临床研究显示约90%的原发性高尿酸血症属于排泄不良型[13]。同时还应根据降尿酸的作用机制，在肾功能正常或轻度损害时及尿酸排出量减少或正常时可用促进尿酸排泄药；在中度以上肾功能损害及(或)尿酸排出过多时应选用抑制尿酸的药物。在应用过程中把握总的应用原则，从小剂量开始，以后逐渐加量，血尿酸降至正常后逐渐减量至最低的有效维持量，并进行较长期的维持。

4.4 明确两种代表性降尿酸药的适应证及注意事项笔者认为在以下几种情况下应使用别嘌醇：①有明显的24 h尿尿酸生成过多型患者，普食24 h尿尿酸＞1 100 mg，经低嘌呤饮食控制后24 h尿尿酸仍＞1 000 mg；②有中度以上肾功能受损者；③对大剂量的促尿酸排泄药物反应不佳/无效或因其副作用不能耐受者；④有大量痛风石沉积于肾脏者。在使用别嘌醇时应注意以下几个问题：①别嘌醇的超敏反应综合征：发生率0.1%～0.4%，在使用1～4周后出现全身过敏反应，表现为发热、皮疹、嗜酸性细胞增高、进行性肾衰竭，甚至致死[1]。建议在使用别嘌醇前如有条件应该进行HLA-B*5801基因快速PCR检测，结果阳性者不予使用[13]。医师应告之患者如出现发热或皮疹立刻停药并就诊；②应定期复查肝肾功能和血象，并根据肝肾功能及血象调整用药剂量；③肾功能不全者应减量，推荐剂量为50～100 mg/d，Ccr＜15 ml/min禁用。促进尿酸排泄的药(苯溴马隆)：该药主要通过抑制近曲小管对尿酸的重吸收而达到排尿酸的作用。应用适应证：①有尿酸排泄减少型患者，普食24 h尿尿酸＜800 mg/d；②肾功能正常或Ccr＞20 ml/min的肾功能不全的痛风和HUA患者；③无尿路及复发性肾结石的痛风患者；④别嘌醇治疗无效的患者。在使用苯溴马隆时应注意以下几个问题：①治疗期间每日饮水量2 000 ml以上；②用药时可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸钠合剂碱化尿液，将pH值维持在6.2～6.9之间；③对本品过敏、严重肾功能损害、严重肾结石患者禁用。

4.5 明确急性期的用药原则秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药，但由于该药品毒性较大，故不必将秋水仙碱作为首选。而非甾体类抗炎药疗效肯定，短程治疗不良反应少，可考虑作为治疗痛风的首选药物，肾上腺皮质激素仅在关节炎反复发作且症状较重、经非甾体类抗炎药和秋水仙碱治疗无效时才考虑使用；而对于降尿酸药物应用：在急性期一般不主张用降尿酸药物，一般考虑在急性期症状缓解(≥2周)开始，而在2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，HUA患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需要停用原用降尿酸药物，在2012年美国ACR痛风治疗指南首次提出在抗炎治疗的基础上可以立即开始降尿酸治疗。医务工作者可根据自己的临床经验实践选择使用并加以验证。

4.6 明确治疗HUA的同时应积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性疾病及心血管危险因素当单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗；某些降血压、降血脂药具有轻度降尿酸作用，如氯沙坦、非诺贝特等[15-17]，在适应证下，可优先选用。

4.7 明确新型降尿酸药物非布索坦(Febuxostat)[18]为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，主要适用于对别嘌呤过敏、耐受性差以及不宜使用促尿酸排泄药物或难治性痛风的患者，该药服用剂量为40 mg或80 mg，每日1次。尿酸酶包括拉布立酶(Rasburicase)、培格洛替酶(Pegloticase)，具有很强的降尿酸作用[19]，能催化尿酸氧化为更易溶解、更易被肾脏排泄的尿囊素。在国外已用于防治高尿酸血症、难治性痛风、肿瘤溶解性高尿酸血症，但在国内尚未上市。

最后，还要明确痛风患者应持续6个月甚至1年以上的降尿酸，并配合小剂量的抗炎药治疗，方有利于体内尿酸盐结晶的溶解和清除，使扩大的体内尿酸池逐渐恢复正常，进而控制痛风的复发[13]；更要明确在防治的整个过程中均应以改善生活方式为核心，包括健康饮食(低嘌呤饮食为主)、戒烟酒、坚持运动和控制体重，并进行健康教育[20-21]。

5 小结

高尿酸血症和痛风应强调饮食和生活方式的改变、控制危险因素、定期随访；在实际治疗过程中应灵活掌握上述原则，综合分析患者病情、分期、分型，进行合理用药、规范诊治；还应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗；应进行高尿酸血症和痛风的防治知识的宣传，开展普及及预防高尿酸血症知识；该类疾病的发生有年轻化趋势，大规模的血尿酸检测及对高危人群进行血尿酸常规检测在防治中也具有重要的意义。这样才能更好、更规范化地进行HUA和痛风的防治，使每一位高尿酸血症和/或痛风的患者尽可能达到满意的效果。

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