廖巧芬 胡晓蓉 卢卫明 程晓莉 李胜群 谢小悦 孙巧丽

(浙江大学医学院附属第一医院血液科, 浙江 杭州 310003 )



两性霉素B脂质体治疗恶性血液病真菌性肺炎不良反应的观察与护理

廖巧芬 胡晓蓉 卢卫明 程晓莉 李胜群 谢小悦 孙巧丽

(浙江大学医学院附属第一医院血液科, 浙江 杭州 310003 )

目的 探讨两性霉素B脂质体治疗恶性血液病真菌性肺炎不良反应的预防及护理措施。方法 严格控制药物浓度和输液速度，输注中合理使用药物，发现药物不良反应的早期症状及时处理。结果 25例患者中23例顺利完成整个治疗疗程，2例患者因顽固性低钾难以纠正，中途放弃使用。结论 有效的护理干预可降低两性霉素B脂质体的不良反应发生率。

两性霉素B脂质体； 恶性血液病； 真菌性肺炎； 不良反应； 护理

Amphotericin B liposome; Hematologic malignancies; Fungal pneumonia; Adverse reaction; Nursing

恶性血液病患者由于机体免疫机能和抵抗力下降，以及治疗过程中广泛使用免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌素、抗真菌药物等，易发生各种真菌感染，其中肺部真菌感染是真菌感染的主要情况之一[1]。两性霉素B为目前治疗深部真菌的高效药物，但由于此药不良反应大，限制了其在临床上的使用。我科2013年1月-2015年3月对25例患者使用两性霉素B脂质体治疗真菌性肺炎,在治疗过程中出现的不良反应有发热、消化道反应、肝肾功能异常、低钾血症等，通过积极预防和护理，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例患者中男20例、女5例，年龄27～65岁，中位年龄54岁；所患疾病中急性淋巴细胞白血病(ALL)14例，急性髓细胞性白血病(AML)9例，慢性粒细胞白血病(CML)及慢性淋巴细胞性白血病(CLL)各1例。 25例患者痰标本中培养出真菌者17例，经验性治疗(痰涂片及培养阴性，肺部CT影像学提示肺部真菌感染，广谱抗生素联合用药3 d后体温及临床症状无改善者)8例。

1.2 用药方法 起始剂量为0.1 mg/(kg·d)，用注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加入5%葡萄糖注射液500 mL内缓慢静脉输注，观察有无不适。第2天开始剂量增加0.25～0.50 mg/(kg·d)，并逐日递增至维持剂量：1～3 mg/(kg·d)，疗程7～45 d。

1.3 结果 25例患者两性霉素B脂质体治疗后，17例在痰标本中培养出真菌的患者，12例经治疗后痰标本培养真菌为阴性，8例经验性治疗患者中5例患者肺部CT影像学检查明显好转，体温恢复正常。两性霉素B脂质体输注相关不良反应：畏寒发热5例(20.0%), 消化道反应12例(48.0%)，肝功能异常8例(32.0%)，肾功能异常12例(48.0%)，低钾血症19例(76.0%)。

2 护理

2.1 药物配制及使用 两性霉素B脂质体见光易氧化分解，需现配现用，在配制时先用灭菌注射用水10 mL溶解每瓶药物，然后再加入5%葡萄糖注射液500 mL中，充分摇匀。输注时输液瓶及输液管均需避光，用输液泵控制速度(30滴/min)，匀速输入，每剂滴注时间至少6 h。输注前后各用5%葡萄糖注射液100 mL冲管，且单独一路静脉输注，不与其他药物混合使用。由于两性霉素B对血管刺激性大，头皮套管针与头皮钢针穿刺的患者静脉炎发生率为59%，严重者可导致血栓性静脉炎[2]。本组25例患者均从深静脉置管给药。

2.2 药物不良反应的观察与护理2.2.1 畏寒发热 是治疗此病过程中最常见的不良反应，一般发生在输液30 min后[3]。本组患者在用药过程中严格遵守无菌操作，遵医嘱在两性霉素B脂质体中加入地塞米松3 mg同时静脉滴注，预防发热反应。每1 h 测量体温一次，密切观察体温变化，一旦出现发热，立即停止输注药物，同时报告医生。

2.2.2 消化道反应 两性霉素B脂质体引起的消化道反应主要表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛及腹泻等。用药期间密切观察患者胃肠道反应情况，有呕吐者准确记录恶心、呕吐次数及量，对恶心呕吐明显者，遵医嘱使用止吐药物，有腹泻者记录次数及量，遵医嘱使用黄连素片等药物。根据饮食习惯选择患者喜欢的食物，忌辛辣、油炸及刺激性食物，宜清淡、易消化饮食，少量多餐。指导患者多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。呕吐后勤用漱口水漱口，保持口腔清洁、卫生，腹泻后勤用温水清洗肛周，每晚用1∶10 碘伏坐浴，保持肛周清洁，预防肛周感染 。

2.2.3 肝功能异常 肝功能异常主要表现为谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。在两性霉素B脂质体用药期间，密切观察患者有无巩膜黄染、腹胀及凝血功能异常等肝功能异常表现，每周2次复查肝功能，对出现谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高者，及时遵医嘱使用天晴甘美及泰特等护肝药物。

2.2.4 肾功能异常 两性霉素B脂质体在肾组织中浓度最高，且经肾脏排泄缓慢，很容易造成肾功能损害[4]。主要表现为尿中出现红细胞、白细胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒。在两性霉素B脂质体用药期间，密切观察患者尿色、性状，准确记录尿量，每周2次复查尿常规、肾功能。每日早晨起床排空尿后测量体重一次，观察患者有无水肿表现。鼓励患者多饮水(每日大于2 000 mL)，不同步使用有肾毒性的药物，如氨基糖甙类药物。

2.2.5 低钾血症 使用两性霉素B脂质体治疗的患者几乎都会发生低血钾，原因是两性霉素B影响钾离子代谢，使钾离子排泄增加[5]。主要表现为精神疲乏，四肢乏力，胃纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、胸闷、心悸等。两性霉素B脂质体用药期间要密切观察患者有无上述症状，隔日监测电解质，常规口服及静脉补钾，当血钾≤3.0 mmoL/L，采用0.9%氯化钠注射液20 mL加10%氯化钾20 mL加25%硫酸镁10 mL微泵以15 mL/h静脉补钾，补钾期间心电监护及血氧饱和度监测，密切观察患者有无胸闷、心悸，准确记录尿量，每小时尿量大于30 mL方可静脉泵补钾，鼓励患者多食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、绿色蔬菜、紫菜、瘦肉等。

2.3 心理护理 恶性血液病并发真菌性肺炎患者，由于病情急、进展快，生活质量差，加之使用两性霉素B治疗疗程长，患者往往对疾病担心预后，时常会产生恐惧和悲观心理，对治疗失去信心。为此，护士要多与患者沟通，使用前告知患者使用该药的有效性、治疗过程及常见不良反应，动员病友介绍成功经验，让患者家属及周围朋友多关心体贴病人，给予患者心理上的支持与鼓励，使患者树立战胜疾病的信心。

3 小结

两性霉素B脂质体为现今治疗深部真菌的高效药物，是含有两性霉素B的双层脂质体，其胆固醇成分可增强药物稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合，而增强对真菌细胞麦角胆固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大杀伤能力。但由于不良反应大，患者难以耐受，限制了其在临床上的应用[6]。通过总结25例患者使用两性霉素B脂质体治疗过程中出现的不良反应，可见两性霉素B脂质体不良反应是不可避免的，但通过及早预防与处理，可以降低药物不良反应程度，使药物发挥最大疗效，顺利完成治疗。

[1] 陈玉红，简黎，温文姬.用两性霉素B治疗血液病并发肺部真菌感染患者的护理[J].求医问药，2012,10(5)：410.

[2] 周蓉. 两性霉素B治疗恶性血液病并发深部真菌感染的护理[J].中国保健营养，2012,11(14)：53-54.

[3] 孙立娣，吴杰.浅谈应用两性霉素B治疗血液病合并真菌感染不良反应及护理措施[J].当代医药论丛，2014,12(1):274-275.

[4] 江翠婵，梁洁芳. 两性霉素B脂质体治疗早产儿深部真菌感染不良反应的护理体会[J].广州医药，2013,44(4)：75-77.

[5] 张旭红，王楼蕾. 两性霉素B治疗新型隐球菌脑膜炎不良反应的观察与护理[J].临床合理用药，2014,10(7)：109-110.

[6] 袁颖，周芹，郑立. 两性霉素B治疗恶性血液肿瘤合并真菌感染临床分析[J].中国临床实用医学，2008,2(6)：56-57.

廖巧芬(1981-) 女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.55

B

1002-6975(2015)23-2170-02

2015-06-09)