杨巧智 陈 威 陈 壮 肖龙明 陈建发

(广西玉林市中医院，玉林市 537000)

复杂肾结石是泌尿外科中常见的疾病之一，主要包括多发性肾结石、鹿角性结石以及巨大肾结石等，以往临床上对于直径＞2 cm的肾结石均会采用开放性手术取石或者体外冲击波碎石术，这类手术均存在术后排尿困难、手术损伤大、残石率等问题［1～3］。近年来随着微创技术的不断成熟，微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术具有较好的治疗效果。微创经皮肾穿刺取石术是通过缩小肾穿刺造瘘通道直径，并用小号的肾镜或者输尿管镜将结石打碎然后取出结石的手术疗法，具有创伤小、恢复快、易耐受等优点［4］。为了进一步论证微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术在治疗复杂肾结石中的应用价值，我们以50例复杂性肾结石的患者为研究对象，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2012年12月至2013年12月收治的50例复杂肾结石患者，其中男性32例，女性18例，年龄29～58岁，平均(51.31±3.21)岁。所有患者均经过泌尿系B超、泌尿系平片(KUB)、CT检查以及静脉肾盂造影(IVU)确诊，其中双侧肾多发结石14例，鹿角样结石16例，肾结石合并输尿管结石20例。

1.2 治疗方法 所有患者均采用硬膜外阻滞麻醉，术前留置并固定输尿管导管以及导尿管，采用膀胱截石位，于尿道输尿管镜的监视下向患侧的输尿管内插入F5、F6输尿管导管并将其置留于尿道外，撤出输尿管镜留置导尿管。将患者的体位改成俯卧位，用一个小枕头垫在肾区腹部下，使得患者的腰部和背部形成一个平面。用B超全面监视肾脏，了解其大小、积水以及结石情况。对于肾积水较少的患者，可经输尿管导管向患侧肾盂内注水，即为“人工肾积水”。选择穿刺点时应考虑尽量取尽结石和解除肾盂出口梗阻的情况，穿刺点选择在肩胛下角线与腋后线之间、第11肋间或12肋下处。然后沿着引导线选用18CTCA肾穿刺针直接穿刺到结石表面或者向着目标肾盏穿刺，将针芯取出，若见尿液或者水流出则证实为穿刺成功。接着从针鞘内将斑马导丝尽可能地插入输尿管内，同时要保证导丝的长度超过5 cm，以免发生盘曲后脱出。然后将针鞘撤出，采用塑料筋膜扩张管扩张穿刺道，扩张范围从F8依次到F14或F16，在穿刺道中留置Peel-away鞘作为手术通道。置入F8/9.8 WOLF输尿管硬镜，并将输尿管镜连接到监视系统，在灌注泵冲洗的情况下，从鞘内入镜观察并找到结石，然后将斑马导丝的位置调整好，用气压弹道或钬激光将找到的结石打碎，用高压脉冲泵灌入的生理盐水冲出小石块，用取石钳夹出直径较大的结石。取石结束后顺行置入双J管，并将输尿管导管拔出，留置F16硅胶肾造瘘管，若复查B超或者KUB提示无结石残留则表明一期取尽结石，则可在3～5 d后将肾造瘘管拔除，随后4周内可将双J管拔除。若B超显示结石未取尽，则需要进行二期手术，则在手术后4～6 d内经过原造瘘口重新置入Peel-away鞘内进行第二次取石手术。复查B超发现结石基本取尽时，3～5 d后即可拔除肾造瘘管，随后4周去掉双J管。

2 结果

本次研究中50例患者均行微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术，共有47例成功取净结石，占94.00%。其中在一期手术成功取净结石者33例(66.00%)，在二期手术成功取净结石者12例(24.00%)，在三期手术成功取净结石者2例(4.00%)。从并发症的发生情况来看，50例中共有2例出现并发症，占4.00%，其中1例术后出现发热，1例出现肾周积液。但经过循证治疗，两例患者的不良症状均消失。本次研究中未见大血管误穿、腹腔脏器误伤以及肾盂离断等严重并发症。

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿外科中较为常见的疾病之一，目前临床上治疗的主要方法有传统开放式手术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、经输尿管镜碎石取石术以及腹腔镜取石术等［5，6］。其中经皮肾镜取石术是临床上治疗肾结石和部分输尿管上段结石最为普遍的方法。但由于经皮肾镜取石术的标准通道通常需要扩至F28～F34，因此就容易引起脏器损伤、出血等并发症。尤其是肾皮质撕裂症以及术中、术后大出血等严重并发症，这些并发症的出现甚至会导致患者失去肾脏和生命［7，8］。因此，传统的经皮肾镜取石术在实施的过程中受到了较大的限制。

复杂肾结石包括多发性肾结石、鹿角性结石、直径大于2.5 cm的巨大肾结石以及对侧肾同时伴有结石，是泌尿外科临床上的难题之一。韩晓敏等［9］研究表明，肾结石并脓肾可能导致弥漫性腹膜炎和尿毒症，随后可能引发一系列的连锁反应，导致多器官功能的衰竭，致死率较高。这就表明未经良好的治疗，复杂肾结石最终会导致肾脏功能的丧失甚至是失去生命。因此，临床上复杂肾结石的治疗目的是尽可能早的去除、去净结石，解除尿路的梗阻，最大程度的保护肾脏。目前治疗复杂肾结石方法主要是开放手术、体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术，但是开放手术创伤大、术后出血多，对肾功能的损害也较大，手术风险高。而体外冲击波碎石术排石时间长、排石不完全、结石残石率高，治疗后容易出现肾脏包膜下血肿、患病一侧肾脏的萎缩等不良症状［10］，标准通道的经皮肾镜取石术穿刺通道需要扩至F28～F34，容易引起出血、脏器损伤等并发症，治疗效果不够理想。因此，微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术展现了强大的优势。

复杂肾结石手术可难可易，其通常由结石的大小、成分、形状以及在肾脏中的分布情况来决定。另外，患者的肾脏功能有无原发性损伤对处理结石的难易度有一定的影响。手术清除结石的影响因素主要有以下几个方面:①复杂肾结石的结石通常较大，如何选择正确的目标肾盏是微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术成功的关键，而结石越小，手术时间越短，残留结石的几率越小;②患者的胖瘦也会对手术产生影响，肥胖者组织层次较厚，穿刺及输尿管镜摆动易受限制，而较瘦者较容易进行穿刺，输尿管镜较容易进入肾盂，碎石效果可能较好;③结石的位置、分散程度以及形状也是影响因素之一:结石分散程度越小，结石分支越少，手术难度就会小。

微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术最早由Lahme等［11］提出，其对传统的手术方法进行了改进，将穿刺扩张通道改为F14～F16，而且用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，这种微创可视手术在治疗复杂肾结石的效果确切，并发症少。而根据临床经验，该手术主要有以下几个特点:①手术损伤小、安全系数高，该方法经过肾背外侧的凸缘，穿刺扩张的通道变为F14～F16，并且选择输尿管镜代替肾镜，这样不会伤及大量的血管和大面积的肾脏部位，因此术中以及术后出血的几率减少，降低了并发症的可能;②适用范围较广，复杂肾结石、肾铸状结石、多发性肾结石等均可通过该法进行治疗;③具有较高的结石取尽率，B超的精确定位可以在手术过程中建立单个或多个破碎结石的通道，同时可以对多个肾盏进行监测，还可以通过留置肾造瘘管以便在必要的情况下进行二期或三期的治疗，从而极大的提高取石效率;④高压脉冲灌注冲洗，手术视野清晰，提高取石的速度。本次研究结果显示，结石的取净率达到了94.00%，只有两例患者出现轻微并发症，且未见大血管误穿、腹腔脏器误伤以及肾盂离断等严重并发症。

综上所述，微创治疗复杂肾结石是安全有效的治疗方法，能显著减少手术的创伤，缩短手术及术后恢复时间，体现了现代外科的微创理念，值得临床推广应用。

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