杨玉群 李春容 林少虹 黄勇珍 黄喜婵 李丽婵 何玉萍 吴锡娣 顾冬梅

(广西贵港市人民医院骨科，贵港市 537100)

深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)形成是指血液在各种因素的影响下在深静脉中出现不正常的凝结，最常见发生在下肢，是一种临床常见的静脉回流障碍性的血管外科疾病，高发于创伤、骨折、长时间卧床及各种大手术的病人［1］。研究表明［2］，未采取预防措施的大手术术后DVT形成的骨科病人为50%、外科病人为25%，并且表现为逐渐上升的趋势。特别是人工膝关节置换术髋部周围骨折手术和人工髋关节置换术等骨科手术后，更加容易发生静脉血栓［3］。此外只有约20%的DVT患者能接受及时有效的临床治疗，而80%的发病者因无临床表现而未得到有效的预防和治疗，因此导致不同程度的危害。骨科病人术后下肢静脉栓塞发病时间多数发生在术后2～16 d［4］，若是在急性阶段不能得到及时有效的诊断和治疗，其中一些血栓可能会脱落，造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。有研究指出，肺栓塞(PE)发生的高峰时间为术后1周内，其中DVT形成后病人在术后离床步行或排便时的蹲起动作、床上体位变动和床位变更时的搬运过程中，静脉血栓脱落可形成致死性肺栓塞(PE)［5～8］。另外一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生，潜在的危险非常大，有可能造成病人长期病痛，从而影响生活和工作能力。

1 影响骨科病人深静脉血栓形成的高危因素

1.1 年龄因素 深静脉血栓可见于不同年龄的人群。统计显示，年龄和深静脉血栓的形成为正比关系，随着年龄的增长，其发病率会逐渐增高，80岁人群DVT的发病率是30岁人群的30多倍。年龄的因素从多方面影响深静脉血栓的发生，年龄越大，其相应器官功能减退，DVT形成的高危因素也相应增多［9］。有研究表明，高龄患者由于血管壁老化，血液流变学的改变，使凝血功能有不同程度的改变。高龄患者血液中的抗凝血因子活性较低，血液容易淤滞，尤其以小腿肌肉静脉丛较易淤滞，因此高龄患者发生DVT的概率比年轻患者高［10］。高龄患者心肺生理功能减退或合并器质性病变，心输出量与肺通气量降低，静脉回流减慢;术后由于麻醉作用及镇静、肌肉松弛药的使用，加之本身肌肉萎缩，使肌肉收缩能力下降，不能起到有效的“肌泵”作用，导致下肢血流处于相对滞缓状态，易发生DVT。而且随着年龄的增长，危险因素的数量也增加，多个危险因素相互累积的效应使得DVT更容易发生［11］。

1.2 制动因素 长期卧床患者容易发生DVT。卧床1周以内的病人发生DVT的概率可达到15%，而卧床2～12周者，发生DVT的概率高达79%～94%。在脑卒中患者中，下肢麻痹患者比无下肢麻痹患者DVT的发病率高46%。骨科病人中，较多的骨折病人卧床时间久［12］，长时间不能离床活动，造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高;疼痛而不敢或不愿活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用。骨折患者为了减轻其疼痛症状，往往需要进行牵引制动(皮牵引或骨牵引)，在减轻患者痛苦和促进骨折稳定的同时，也会对肌肉和血管造成一定的压迫，特别是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。研究表明，下肢肌肉的泵作用有利于下肢静脉的回流，制动可使静脉回流速度减慢，在早期已经被国外学者证实是影响体外循环凝血的主要因素之一［13］，从而增加了DVT发病的风险，对DVT进行及早的防治具有非常重要的意义［14］。

1.3 手术因素 手术对局部组织的创伤，其中包括局部组织内血管的损伤。损伤后组织的修复，凝血功能增强，导致静脉系统内血栓形成。可见手术是DVT形成的高危因素。术后患者DVT发生率较高，其中手术的类型、手术创伤的程度、手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生［15］。患者术中长时间被动体位、使用止血带、过度牵拉或旋转下肢，使邻近血管受到间接损伤的几率也大大增加。手术使用止血带，阻碍静脉回流，为血栓的形成提供了条件。其中手术类型是影响DVT发生的一个重要因素。据研究统计，术后DVT的发病率在普外科、神经外科分别为19%、24%左右，而DVT在股骨骨折手术、髋关节成形术、膝关节成形术中的发病率在50%左右。术中核素扫描发现，多数患者在下肢有纤维蛋白原沉积，其余患者术后3～5 d均能发现纤维蛋白原沉积，并不足以表明DVT于术后马上发生［16］。另外，围术期的制动、体内血液凝血、抗凝系统的改变，以及术中静脉血管的损伤等都影响着DVT的发生率。

1.4 创伤 创伤死亡患者的DVT发生率为62%～65%，主要与下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及手术治疗等相关［17］。另外，创伤可使患者血液凝血功能高，血液的黏度是形成血流阻力的重要因素之一。当某些疾病使微循环处的血流速度显著减慢时，血细胞可发生叠连和聚集，血液黏度升高使血流阻力明显增大，继而影响微循环的正常灌注，也促使血栓形成。

1.5 家族史 可能因为存在先天性或获得性凝血功能促进因子，有静脉血栓形成阳性家族史的人，静脉血栓形成的相对危险性是普通人的2.9倍。

1.6 其他因素 近年来对危险因素的深入研究表明，静脉内用药也是造成深静脉血栓形成的一个重要原因。危险因素为血管内皮损伤、静脉回流减慢、血液高凝状态等［18］。肥胖患者除了伴有血脂、脂蛋白等异常外，还能影响患者的心功能，心肌内外的脂肪沉积容易导致心肌劳损，左心室舒张功能减退，导致静脉血回流的速度减慢，从而导致DVT的发生率增加。

2 空气波压力治疗仪预防深静脉血栓的形成

2.1 空气波压力治疗仪的工作原理 空气波压力治疗仪又可称之为循环压力治疗仪、梯度压力治疗仪、四肢循环仪。通过气囊反复规律的充放气，与间断气囊压迫仪(IPC)工作原理相似。空气波压力仪从远端到近端施加循环压力于肢体和组织，起到泵作用，促进血液和淋巴的循环，加速静脉血液回流，有利于预防静脉血栓的形成［19］。通过被动均匀的按摩作用，静脉回流加速，促进患肢肢体的新陈代谢，也可以加速血液中代谢出的各种废弃物、炎症因子、致痛因子的吸收，加速代谢及排泄废弃代谢产物;同时，聚集的红细胞在高压强下转为分散状，有效降低血液黏稠度，加速血流，使血液中氧自由基形成减少［20］。此外还可以预防肌肉萎缩，预防肌肉纤维化，增加肢体的神经血液灌注和氧合作用，从而有助于解决某些因血液循环障碍引起的疾病。

2.2 空气波压力治疗仪预防DVT形成的机制 空气波压力治疗仪为一种周期性充气压力装置，序贯的从踝部小腿至大腿进行加压，属物理性治疗仪［21］。空气波治疗仪重复地、有规律地充放气，一方面模拟了肌肉收缩作用，均匀地按摩足部、小腿、膝盖、大腿，其按摩速率约等于人体血流速率。在设定的治疗压力下，气囊挤压方向与人体血流方向是一致的，有助于加速肢体血液回流，减少组织水肿，利于代谢物质、炎症物质的清除，同时减少凝血因子的聚集和对血管内膜的黏附，从而防止DVT发生。另一方面，重复地、有规律地充放气，能增加纤维蛋白溶解酶活性，使DVT发生率降低［22］。无论正常人或有静脉血栓的病人，使用IPC后不会导致术后出血的危险性升高，使用IPC预防髋关节置换术的资料统计结果显示，IPC可使术后血栓的发生率降低［23］。

2.3 空气波压力治疗仪应用及优越性 除了预防DVT发生，空气波压力治疗仪还能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病［24］。临床资料显示，利用空气波压力治疗仪治疗术后患肢淋巴水肿的效果明显，而且见效快［25］。他对某些疾病的预防及治疗具有多重功效，能治疗的病种越来越广泛，其中缺血性脑卒中偏瘫患者应用空气波压力辅助治疗有助于患者肢体及日常生活能力的恢复［26，27］。近年来已有人将其应用在治疗神经损伤脑瘫术后康复、由糖尿病引发的末梢神经炎、保健及减肥等方面［28］。空气波压力治疗仪通过对肢体的反复按压和松弛，能显著促进末梢组织的微循环，改善肢体组织和末梢神经供血供氧，加强了末梢组织的有氧代谢，改善血管内皮的功能，阻断糖尿病、高血压、高血脂等引发的动脉硬化的进展［29，30］。从而减轻了糖尿病患者的临床症状，对预防和治疗糖尿病末梢神经炎及糖尿病足有明显的疗效［31］。

3 空气波压力治疗仪预防深静脉血栓的护理实施

3.1 操作空气波压力治疗仪前规范评估 术后已经发生DVT的病人有发生PE的危险，离床蹲位排便、腹肌收缩致腹压增强，促进了腹部深静脉血栓向心脏方向流动加快，同时也包括细小静脉内形成的血栓向较大静脉内回流加快，而由蹲位转为站立位或离床行走，在下肢肌肉泵的作用下使静脉血液回流加快，下肢下腔静脉系统内血流的加速度是促进静脉血栓集中回流到肺动脉内的原动力。如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE［5］。因此使用空气波压力治疗仪前应配合医生做好操作前的准备工作，进行下肢血管超声波检查，排除已经发生深静脉血栓的病人。针对不同的病人给予操作前宣教，取得病人及家属的配合后方可进行。

3.2 及时巡视、正确处理 使用空气波压力治疗仪时，大多数病人对适当的空气波按摩感到舒适，但有少数病人对加快血流速度、增加回心血量感到紧张及不适，护理人员要及时巡视病房，发现问题时能正确处理:首先是降低空气波的压力，等待病人适应后再逐步调整到合适的压力，必要时停止使用。

3.3 建立规范的记录制度 从病人的床号、姓名、诊断、手术的方式、使用该仪器的肢体部位以及每天操作前肢体测量的数据，全部进行详细的登记，这些参数对使用空气波压力治疗仪预防深静脉血栓的形成有重要的意义，他可以有效地反映其应用的效果。疗效判断标准是［32］:①显效:自觉症状完全或基本消失，患肢的水肿情况和相应关节活动(被动)基本恢复至健康水平;②有效:自觉症状有所改善，患肢肿胀区的周径较治疗前有缩小，患肢相应关节活动度(被动)较治疗前增加;③无效:未达到上述变化程度者。当操作前肢体测量的数据比前一天大，应报告医生，再次实施操作空气波压力治疗仪前规范评估。对于患者急于想恢复健康的急躁心理，应给予非常耐心的解释，并且结合患者不同术式以及病情制定合理的个体化方案［27］。

目前，国内外预防DVT形成大多采取的预防方法有物理方法、药物方法或两者联合使用，而单纯药物预防因为存在不少并发症，所以比较少用。近年来，机械性预防DVT形成逐渐成为研究和应用的热点。采用空气波压力治疗仪预防DVT发生就是机械性预防DVT形成的一种装置［33］，骨折术后病人使用仪器对促进血液循环、静脉淋巴回流、减轻组织水肿和预防术后DVT的形成有明显的效果［34～36］。其优点有:①仪器使用操作简单、安全，符合当代医学的要求;②价格低廉［37］;③治疗设备操作也越来越简单，医用家用都可以，效果明显;④临床上应用主要是提高病人舒适感，避免病人发生DVT，免受此疾病所带来的痛苦，还可以不同程度地减轻经济负担［38］;⑤空气波压力治疗仪还可以替代人工按摩，减轻护士工作量，值得临床广泛推广使用。但是在评价仪器对肿胀消退和预防DVT效果的时间不一，导致仪器使用时间也不一样。高危因素解除后继续使用仪器可以达到按摩效果，但这并不是仪器使用的初衷，也会使病人费用负担增加。目前临床上仍缺乏DVT高危人群高危因素和使用时间之间的相关研究，这也是值得研究的关注点之一。

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