钱慧敏，丁君蓉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

1例全肺切除术后综合征患者的护理

钱慧敏，丁君蓉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

总结1例全肺术后综合征患者行气管支架植入+球囊扩张术治疗的抢救护理。本例全肺术后综合征患者起病隐匿，并且心电监护所示生命体征与疾病严重程度不相符，通过对意识及呼吸型态的正确评估，及时发现病情变化；本例患者经过治疗过程中高风险气道介入治疗术的护理，以及机械通气下多次转运时的安全护理并及时抢救，病情好转出院。

全肺切除术后综合征；肺性脑病；安全转运；高风险气道介入；护理

全肺切除术后综合征（postpneumonectomy syndrome，PPS）是一种全肺切除术后少见的远期并发症。它是由于健侧肺过度膨胀以及纵隔组织向术侧胸腔移位致使气道及食管持续受压，根据压迫的部位，可引起吞咽困难，呼吸困难、反复呼吸道感染和心率失常等食道、气管阻塞及心脏衰竭的症状[1-2]。本病常隐匿起病，并呈进行性发展，如果不经及时治疗，其症状可逐渐加重，最终导致死亡。患者好发于儿童、女性患者，可能与其肺的弹性及顺应性较好相关，发病率为0.16%～2.00%[3-4]。1978年至今国外文献报道的成人患者总计83例，国内外均无相关护理的报道。我科收治1例右肺癌患者，经右全肺切除术后7个月并发全肺切除术后综合征，患者纵隔向右侧移位，移位的纵隔大血管压迫了左主支气管，并发左主支气管闭塞，出现重度呼吸性酸中毒，病情危重，气管镜检查及介入治疗风险极大，经我科全力救治与精心护理，患者顺利度过危险期，病情好转出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，50岁，2014年7月4日因右中央型肺癌行右全肺切除术，术后病理示：右肺浸润性腺癌(T2aN2N0ⅢA期)，术后行化疗2周期，胸部放疗1周期，放疗结束后10 d出现反复发热、咳嗽、咳痰、胸闷，持续2个月后，2015年2月26日入院，入院后给予鼻导管吸氧2 L/min，并予抗炎、平喘治疗。动脉血气分析结果示：二氧化碳分压 33.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压 73 mmHg。胸部 CT 检查示：左主支气管狭窄明显，MRI发现颅内多发转移灶。期间呼吸困难症状逐渐加重，3月6日12：27第1次出现心悸，心率增快达170～180次/min，呼吸增快至25～27次/min，即予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（可达龙）静脉滴注,1 h后心率降至125次/min,呼吸为23次/min。3月7日10：00患者出现嗜睡,15：15心率再次升至144次/min，同时出现面色潮红、呼之不应，其余指标较前无明显改变。查动脉血气分析结果示：pH 6.95，二氧化碳分压 111.0 mmHg，氧分压67 mmHg，血氧饱和度 77.3%，即行经口气管插管，气管插管插入深度为23cm，采用容量控制同步间歇指令通气模式。呼吸机辅助通气后意识转清，复查动脉血气分析结果示：pH 7.30，二氧化碳分压35.3 mmHg，氧分压 424 mmHg，血氧饱和度 99.2%，15：50转入ICU。3月8日22：00患者插管后第1次出现烦躁，呼吸困难，面色潮红，喘憋明显，呼吸机多次气道峰压高报警，予镇静及经气管插管行气管镜检查。镜下见左主支气管闭塞，气管镜无法通过，吸气时左主支气管稍扩张，呼气时左主支气管塌陷（气管软化），即告病危。3月9日2：30患者再次昏迷，经纠正酸中毒治疗，14：00意识转清醒，17：00转入介入室急诊行气道介入治疗。术中先进行了2次球囊扩张术，然后置入气管支架（镍钛记忆合金自扩张式医用内支架，型号：JSNB直径18 mm，长度60 mm），通畅气道。18：00转入监护室，之后患者病情趋于平稳，插管后67 h，3月10日在气管镜引导下拔除气管插管，改鼻导管用氧4 L/min，拔管后顺利完成肺部放疗后，于4月9日出院。

2 护理

2.1 全肺切除术后综合征的病情观察特点

2.1.1 隐匿起病，重视肺性脑病的早期症状 全肺切除术后综合征发病率低，常隐匿起病，并呈进行性发展，加之其属于少见的术后远期并发症，发病初期患者常在家休养,早期的症状容易被忽视和拖延[1-2]。

该患者是在反复出现症状2个月后才就诊，被收治入院的。由于缺氧和二氧化碳潴留导致的精神障碍症侯群称为肺性脑病，又称二氧化碳麻醉，典型症状为缺氧早期和二氧化碳轻度增加时，患者出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、言语不清、精神错乱，随着病情的进展,可出现嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制[5]。该患者由于发病时间长，进展缓慢，对缺氧已有耐受，肺性脑病早期的神经兴奋状态在本次入院后表现不明显。患者入院后10 d，发生嗜睡，随即呼之不应，陷入昏迷状态，分析此为纵隔移位，压迫左主支气管导致的气道阻塞性病变表现。该患者心脏方面的表现有：入院后第9天出现心率增快，170～180次/min。但该患者未表现出典型的进行性进食困难等压迫食道的全肺切除术后综合征临床表现。

2.1.2 心电监护所示生命体征与疾病严重程度不相符 首先，从心电监护所示的生命体征方面分析，轻度的气管——支气管狭窄可以没有症状，仅在肺部感染、痰液堵塞、气道痉挛等情况下出现气道狭窄的表现。当气道狭窄进展到重度时，患者才会有持续的气喘、呼吸困难等症状。第二，当患者以二氧化碳潴留为主要表现而不伴低氧血症时，单纯的血氧饱和度监测容易漏诊。该患者从入院至插管后转ICU均予以心电监护，除入院后第9天心率增快，经抗心律失常治疗后缓解外，心电监护所示所有血压及血氧饱和度均正常，但患者的病情仍在进行性发展。从动脉血气分析方面看，入院后第2天动脉血气分析示氧分压略低，其余指标均正常，故直至患者昏迷前未复查动脉血气。这给护士平时的病情观察造成了误区。常规进行无创心电监护的患者，护士在巡视其病房时常常最关注的就是心电监护所示的各项指标，若心率、血压、血氧饱和度、呼吸等主要指标均在正常范围内，且患者无特殊主诉，即认为患者病情平稳。特别是夜间巡视时，心电监护所示各项指标无特殊，且患者又在睡眠状态时，一般不会刻意叫醒患者进行意识状态的评估。对于本例全肺切除术后综合征患者的病情观察，护士交接班时进行床边交班，没有只停留在心电监护所示各项数据的表面观察上，还注意观察了患者的呼吸形态，评估呼吸的频率、节律、深浅度等情况。同时把意识的变化作为该患者的重点交班内容之一，将本班患者交谈情况，与下一班护士交代清楚，同时，重视家属与患者交流后的描述，发现可疑，及时采取主动与其交流的方式再次评估。故当患者发生嗜睡、昏迷、插管后烦躁等意识障碍时，护士几次均能在第一时间准确发现，并向医生进行汇报，及时处理。

2.2 机械通气下多次转运时的安全护理 该患者在本次治疗过程中共经过4次转运，最长的转运费时18min，最短的转运5min，并且前3次转运时均病情危重，是在气管插管机械通气下进行的，特别是第2次，患者生命体征极不稳定，属于急诊转运。该患者转运过程中，因为震动和呼吸支持不稳定，患者常常会出现生命体征的波动，故重症患者在转运期间会比平常高出9.6%的病死率[6]。为此我院护士采取了如下措施。

2.2.1 转运前的准备至关重要（1）转运前患者的评估：评估患者生命体征、呼吸机的模式及参数、用药情况、留置引流管情况、静脉通路情况等，并在转运前进行一次充分的吸痰。（2）转运前物品的评估：评估患者床旁呼吸机的模式及参数情况，床旁呼吸机的充电及电池待机情况，呼吸机管道的连接情况、气囊压力情况、管道密闭情况、装载床旁呼吸机的护理车及用于转运患者的病床其所有万向轮活动情况，氧气瓶内的压力（＞5 MPa）。（3）做好患者及家属的解释工作，与家属签署知情同意书，详细告知其转运过程中可能出现的各种意外及不良情况，指导患者在转运途中用特定的手势进行简单的沟通，取得患者及家属的理解和配合。（4）急救物品及药品的准备：简易呼吸囊 1个，注射器 3副（5mL、10mL、50mL），一次性手套2副，无菌吸痰管2根；地塞米松5 mg、去甲肾上腺素2 mg、肾上腺素1 mg、利多卡因0.1 g各2支。（5）确定转运路线和人员：该患者的所有转运均有主治医师及责任护士各1名共同完成，所有路线均开辟急救绿色通道。（6）介入室做好迎接患者的准备，保证手术房间的腾空，以便患者一到就可以进行介入治疗。

2.2.2 转运时的护理 转运时全程保持气管通路的通畅，防止人工气道的意外滑脱。做好生命体征和呼吸机参数的检测，重视呼吸机或监护仪的报警，及时处理。该患者右颈深静脉导管1根，转运取头部右偏，暴露穿刺部位，以便观察，防止滑出。

2.3 高风险气道介入治疗的护理配合 该患者是处于病危状态下，机械通气下进行的床旁气管镜检查，镜下见吸气时左主支气管稍扩张，呼气时左主支气管塌陷（气管软化），气管镜无法通过，说明左主支气管严重狭窄。在此情况下再行气管镜检查术，是冒着完全堵塞左主支气管的极高风险进行的。本次术前与患者家属进行了充分的沟通，详细解释了本次检查的必要性和危险性，家属愿意全力救治，且患者求生欲望强烈，故进行了此次高风险的检查。检查过程中预计最易发生且最危急生命的后果，即气道完全堵塞所致的窒息，故护士在术前给予力月西(咪达唑仑注射液)充分镇静，吸纯氧2min，术中密切注意呼吸机的气道峰压及潮气量报警，心电监护仪的氧饱和度、心率及呼吸的报警，当心率＞120次/min或血氧饱和度≤85%时退出支气管镜，停止操作，待指标恢复正常后继续操作[7]。通过气管镜检查明确病情后，与患者进行了充分的沟通，说明了进一步介入手术的必要性和配合方法，取得患者配合。

2.4 介入时的配合 该患者已发生气道的严重狭窄，术中难点为当气管镜引导下置入支架时，气管镜本身会增加狭窄面积、支架放置难度大，容易出现位置不准确、出血、支架移位等情况。术中护士严密观察心律、血压、血氧饱和度的变化及气道出血情况，当心率＞150次/min或血氧饱和度≤80%时3次提醒医生暂停操作，给予高流量的氧气吸入，并给予及时吸痰，保持呼吸道通畅。患者介入中顺利置入支架，未发生气道出血等情况[8]。

2.5 介入后的护理 严密监测各项生命体征及呼吸机参数，15min后，待各项监测指标稳定后返回病房。患者继续机械辅助通气，并根据需要进行吸痰，吸痰时注意动作轻柔，不可过深或使用蛮力，防止支架移位，吸痰时旋转提拉，时间＜15 s，连续吸痰时间不宜＞3min，尤其需要注意观察是否有鲜红色痰血或血液被吸出，如有以上症状，提示存在介入后出血可能，该患者术后均为陈旧性血痰。注意呼吸机是否出现低潮气量或气道峰压高报警，若出现以上异常报警，提示有气道再次堵塞或支架移位脱落情况，需立即汇报医生，患者未出现以上频繁报警情况。患者介入术后15 h停用呼吸机，改气管插管内导管用氧5 L/min，2 h后在纤维支气管镜引导下拔除气管插管，气管镜下见支架固定良好，气道通畅改鼻导管用氧4 L/min。嘱患者避免剧烈咳嗽，防止支架移位[9-10]。

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R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.046

2015-06-04

钱慧敏（1981-），女，江苏金坛人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

丁君蓉（1979-），女，安徽灵壁人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

江 霞]