甄 莉，叶连风，温海飞，朱木兰

（南方医科大学南方医院 普外科，广东 广州 510515）

98例临时性肠造口还纳术患者的护理

甄 莉，叶连风，温海飞，朱木兰

（南方医科大学南方医院 普外科，广东 广州 510515）

2013年10月-2014年12月，我科完成98例临时性肠造口还纳术，造口还纳前患者无严重并发症发生，肠道准备符合手术要求，护理措施包括：术前完善专科检查；通过扩肛避免吻合口狭窄；注重肠道准备和造口周围皮肤护理，以降低造口还纳术后发生切口感染的风险；指导患者尽早开始进行提肛训练，注重肛周皮肤护理，避免失禁性皮炎的发生。还纳后患者控便能力理想，无失禁性皮炎发生，护理效果满意。

肠造口；造口还纳；围术期护理

临时性肠造口还纳术是指为达到缓解肠道压力,避免肠内容物继续污染吻合口或瘘口，将肠管提至腹壁，暂时性作为排泄物的出口，待吻合口愈合或瘘口关闭，肠功能恢复,最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔的手术。临时性肠造口是一种不得已而为之的常见外科治疗手段，常用于直肠癌前切除术、直肠肛管损伤、肠坏死、梗阻、吻合口瘘等疾病。造口还纳前如何避免因吻合口狭窄造成造口还纳困难；如何进行肠道准备和造口周围皮肤护理，以降低造口还纳术后发生切口感染的风险；造口还纳后如何预防肛周皮肤失禁性皮炎的发生是临床护理工作中经常面临的难题。2013年10月—2014年12月，我科完成98例临时性肠造口还纳术，造口还纳前患者无严重并发症发生，还纳后患者控便能力理想，无失禁性皮炎发生，现将护理措施总结如下。

1 临床资料

本组患者98例。其中，男68例，女30例；年龄14～84岁，平均56.5岁。按造口原因分组：直肠癌73例，吻合口瘘7例，直肠损伤5例，直肠阴道瘘7例，克罗恩病3例，先天性巨结肠3例；按造口肠段分组：回肠造口69例,横结肠造口19例,乙状结肠造口6例，降结肠造口4例；按造口方式分组：单腔造口6例，袢式造口67例，在传统袢式造口基础上，将造口远端封闭以达到完全转流的改进式袢式造口25例。本组患者均于肠造口术后3～6个月行造口还纳，术后恢复顺利。

2 护理

2.1 术前检查 肠造口还纳的前提是造口的原因得到解除，因此肠道检查是确定手术能否如期进行的前提条件。术前通过CT、钡灌肠或者纤维结肠镜检查了解盆腔情况，明确吻合口愈合情况，排除吻合口瘘或吻合口狭窄，以及是否有肿瘤复发[1]。本组造口还纳前均进行肛门直肠指诊，以发现患者是否存在吻合口狭窄，避免因吻合口狭窄而造成肠道不通畅。同时，术前肛门直肠指诊也可对患者术后控便功能进行初次评估。本组患者造口还纳术前患者无严重并发症发生，肠道检查与准备符合手术要求。

2.2 吻合口狭窄的预防 本组直肠癌前切除术、直肠损伤、直肠阴道瘘及先天性巨结肠共88例行临时性肠造口患者，由于术后局部炎症反应及瘢痕形成，并且肛门长久缺乏成形粪便对吻合口机械性扩张，导致吻合口处于一种狭窄状态[2]。因此，术后半个月即开始指导患者扩肛。用石蜡油润滑食指和中指后伸入肛门并注意通过吻合口,保持5～10min，2次/d，直至造口还纳前。行扩肛时，需嘱患者动作轻柔，充分润滑手指，并注意剪去指甲，避免损伤吻合口。本组患者未发生1例吻合口狭窄，均如期实施造口还纳手术。

2.3 肠道准备 造口还纳术是污染手术，术前应进行充分的肠道准备，以避免术中污染和术后感染。

2.3.1 袢式造口的肠道准备 袢式造口近端肠段具有排泄功能，远端肠段则没有，但由于远端肠段和近端肠段的开口非常近,加上回肠造口和横结肠造口排出的粪便常为较稀的糊状,粪便极易从近端肠段流入远端肠段。因此，袢式造口通常采用顺逆结合的方式进行肠道清洁。复方聚乙二醇电解质散（137.15 g）溶解于2000mL温水，分次口服，以达到清洁近端肠道的目的；远端肠道由肛门缓慢、轻柔插入肛管10～12cm，此长度跨过了直肠的骶区和会阴区[3]，灌肠器距肛门距离不超过40cm，用生理盐水低压清洁灌肠，因远端肠道无肛门括约肌，无收缩能力，灌肠时轻轻旋转肛管，使灌肠液与肠壁上的粪便充分融合，利于排便。本组患者中，有4例袢式造口患者经过上述方法清洁灌肠后，行肠镜检查发现仍有粪便残留在远端肠段，考虑粪便在远端肠段积聚时间较长而导致粪便较硬，灌肠液未能与较硬的粪便充分融合就从远端造口排出所造成。对此情况，需用奶嘴结合灌肠器的方法，从造口远端顺行灌肠。具体操作如下：（1）将圆形奶嘴前端用剪刀剪口，剪口大小刚好通过肛管为宜，然后将肛管套入奶嘴并伸出1～2cm（过肛管的侧孔即可）,再连接好灌肠装置；（2）在造口袋的上方剪约3～4cm横切口，护士用食指涂石蜡油从剪口处进入探查造口远端的方向；（3）肛管和奶嘴前端涂石蜡油润滑，将其插入远端造口，将奶嘴轻轻压于造口上，打开开关，使灌肠液缓慢地流入造口内；（4）液体灌入 500～800mL时，肛门处有排便感觉，拔出肛管和奶嘴并迅速用夹子夹紧剪口；（5）嘱患者到厕所排便，直至排泄物为清水，无明显粪便和黏液。

2.3.2 单腔造口或改进式袢式造口的肠道准备 本组6例单腔造口和25例改进式袢式造口患者，通过口服复方聚乙二醇电解质散来清洁近端肠腔。虽然，单腔造口及改进式袢式造口因远端肠腔封闭，不会出现粪便积聚的情况，但仍需由肛门进行清洁灌肠，来清除钡灌肠检查中远端肠腔残留的钡剂。

2.4 造口周围皮肤的护理 患者入院当天需评估造口周围皮肤，及时发现有无粪水性皮炎、过敏性皮炎等情况，及时纠正皮炎问题，注意保持造口周围皮肤清洁、完整，以降低造口还纳术后发生切口感染的风险。本组患者中，7例患者入院时存在不同程度的粪水性皮炎：1例患者因回肠造口略低于造口周围皮肤，而患者使用的一件式造口袋不能有效收集排泄物；2例患者因造口底盘裁剪过大，造口周围皮肤暴露于粪水中；4例患者因造口底盘粘胶被粪水浸渍、溶解而发生渗漏后，未及时更换造口袋而出现粪水性皮炎。首先在皮炎处均匀喷洒造口护肤粉后，用3 M无痛保护膜喷涂2～3遍，以促进皮炎处皮肤愈合。裁剪合适的造口袋口径，造口袋底盘的裁剪大小比造口大2～3 mm，避免因裁剪过大，粪水继续刺激造口周围皮肤。在底盘内圈涂防漏膏，对于存在造口低平或内陷的情况的患者，选用凸面底盘结合腰带，依靠压力的作用，使造口形成适当的乳头突出，以便造口袋更好地收集排泄物，防止渗漏。经积极处理后，5例患者粪水性皮炎完全愈合，2例粪水性皮炎好转后即行造口回纳术。

2012年中华人民共和国卫生和计划生育委员会发布的《中华人民共和国卫生行业标准－医疗机构消毒技术规范》中指出，手术切口部位皮肤应先清洁，用20 000 mg/L葡萄糖氯己定皮肤消毒液擦拭洗净皮肤，以降低切口感染的发生率[4]。因此，准备行造口还纳术的患者，术日晨有条件者选择摘除造口袋淋浴，而回肠造口患者因不断有肠液流出而无法长时间沐浴，护士应协助其用温水清洗造口周围皮肤。造口周围皮肤清洗后，再用葡萄糖氯己定彻底清洁造口周围皮肤，最后更换新造口袋。

2.5 失禁性皮炎的预防及护理

2.5.1 提肛训练 直肠前切除术由于术中损伤神经、肛门括约肌，或保护性造口还纳后，新建直肠的容量和顺应性下降等原因，90%患者会出现不同程度的肛门功能障碍，控便能力低，排便次数增多，甚至出现暂时性大便失禁[5]。为避免肛周皮肤长期暴露在粪水中引起失禁性皮炎，指导患者早期进行提肛训练，提高控便能力，并减少排便次数[6]。如患者入院行直肠指诊时发现肛门括约肌松弛，或造口还纳后每日排便＞5次，开始进行提肛训练。方法为：吸气时肛门用力上提内收，维持肛门紧缩20 s后呼气放松，收紧和放松为1次，20次/组，4～5组/d，直至每日排便次数＜3次。本组10例患者初期不能掌握提肛的动作要领，通过让患者侧卧位，护士戴手套，食指涂石蜡油后伸入肛门，嘱患者上提肛门，如手指有缩紧感，则表示患者动作正确。通过训练，本组10例患者均正确掌握提肛动作。追踪随访本组98例患者，术后2～4个月后控便能力恢复良好，每日排便≤3次。

2.5.2 肛周皮肤护理 造口还纳早期，肛门反射和排便功能尚未完全恢复，排便次数多，肛周皮肤经常处于潮湿状态，易出现失禁性皮炎。本组7例患者出现轻度失禁性皮炎，肛周皮肤完整，但颜色出现改变，主诉有烧灼感。患者每次便后，使用含清洁、保湿防护作用的一次性湿巾轻拍干净肛周皮肤，避免用力擦洗皮肤，清洁干净肛周皮肤后，依次使用造口护肤粉和3 M无痛保护膜喷涂于肛周皮肤，以达到隔离粪便、减少刺激的目的。另有3例患者因24 h内排稀水样便10次，肛周皮肤破损并伴有渗出，诊断重度失禁性皮炎。大便培养排除细菌性肠炎，予思密达、易蒙停等口服以减少大便次数并保持大便软而成形；肛周皮肤沿用轻度失禁性皮炎时的护理方法，最后用一件式造口袋粘贴于肛周收集大便，避免大便继续刺激皮肤，隔天换药，更换造口袋。10例患者肛周皮肤均恢复正常。

2.6 康复指导 临时性造口的患者在经过几个月造口生活后，感受到造口给其生活带来的不便，存在焦虑、抵抗等情绪。如造口还纳术后患者控便能力差，排便次数增多，甚至出现暂时性大便失禁，将加重焦虑、恐惧的负面情绪。为避免造口还纳术后患者控便能力不佳的情况，造口初期护士应指导患者尽早开始提肛训练；造口还纳术后指导患者注意保持肛周皮肤清洁，使患者摆脱思想顾虑,减轻精神负担,积极配合治疗。患者胃肠功能恢复后，可进食高蛋白、高维生素，易消化含适量纤维素的饮食。注意饮食卫生，避免腹泻的发生。定期进行复查，有不适情况要及时就医。

[1]丁俊涛,张连阳,汪学伦,等.肠道暂时性造口与还纳方式及适应证选择 90例分析[J].中华普外科手术学杂志：电子版,2012,6（3）：291-295.

[2]王夫景,杨茂鹏.低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄的原因[J].中国普通外科杂志,2007,16（4）：370-372.

[3]常文锦,赵 峰.肠梗阻急诊手术中肠道清洁的配合[J].中华护理杂志,2000,35(1):23-25.

[4]中华人民共和国卫生和计划生育委员会.医疗机构消毒技术规范[EB/OL].[2012-04-17].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9495/201204/54510.shtml.

[5]Karanjia N D,Schache D J,Heald R J.Function of the Distal Rectum after Low Anterior Resection for Carcinoma[J].Br J Surg,1992,79(2):114-116.

[6]潘 燕,俞一峰,龚 海,等.提肛运动对于直肠癌保肛术后肛门功能恢复的疗效观察[J].医学综述,2012,18（17）：2927-2928.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.044

2015-02-27

国家临床重点专科建设项目(卫办医政函2012-649号）

甄 莉（1972-），女，山东无棣人，本科学历，副主任护师。

江 霞]