三叉神经痛的认识与治疗现状

2015-03-17综述刘树堂审校

河北医科大学学报 2015年1期

关键词：卡马西平三叉神经三叉神经痛

程岩（综述），刘树堂（审校）

（1.河北省优抚医院外一科，河北石家庄050051；2.河北省优抚医院放射科，河北石家庄050051）

三叉神经痛的认识与治疗现状

程岩1（综述），刘树堂2（审校）

（1.河北省优抚医院外一科，河北石家庄050051；2.河北省优抚医院放射科，河北石家庄050051）

三叉神经痛；治疗；综述文献

三叉神经痛是颜面部疼痛的常见病、多发病，难以治愈，曾有人称之为“不死的癌症”，此病治疗方式多样，但疗效不一，现就目前对三叉神经痛的认识及治疗进展综述如下。

1 三叉神经痛的定义和病因

1.1 定义三叉神经痛定义为单侧第五对脑神经一支或多支分布区阵发性、反复性针刺样痛。是一种慢性疼痛综合征。疼痛可自发出现或轻微碰触面部引起，或由面部或口腔内某一点激发，来去突然。三叉神经痛可涉及各个年龄段，常见于52～69岁。女性发病率高于男性，高血压或多发性硬化病史者发病率高。疼痛多为单侧，右侧多于左侧，双侧累积者为少数［1］。

1.2 病因三叉神经痛的病因一直是神经科学研究的课题，虽经一个多世纪的探索，确切的发病原因至今尚未完全确定。三叉神经痛分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛是一种原因未明确的三叉神经分布区短暂的反复发作的剧痛。目前存在许多学说，如癫痫发作学说、微血管压迫学说、神经变性学说、骨性压迫学说等［2］。继发性三叉神经痛是指继发于颅内外某些器质性疾病所致的三叉神经分布区域的疼痛。因其病因明确，治疗具有针对性，疗效较好［3］。

2 三叉神经痛的治疗

三叉神经痛的治疗包括药物治疗、手术治疗、放射治疗、中医治疗及心理治疗等。药物治疗常为首选［4］。

2.1 药物治疗三叉神经痛是中枢神经或周围神经的一种癫痫样放电，临床常采用抗癫痫药物治疗［5］。初期效果良好，但随着时间的延长，效果均逐渐降低，嗜睡、精神抑制、粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎等［6］药物不良反应也同时逐渐出现。卡马西平、奥卡西平和拉莫三嗪等是目前最有效的药物，其次为巴氯芬［7］。抗癫痫药对80%以上的患者有效［8］。

2.1.1 卡马西平卡马西平是三叉神经痛治疗的首选药物，其对90%患者具疼痛控制作用，其效应可能与电压依赖性钠通道的阻滞作用有关。

对新诊断的三叉神经痛患者，卡马西平的有效剂量比治疗癫痫时剂量小，100 mg／次、2～3次／d即可达到治疗效果。只少数患者需要逐渐增加剂量，每隔1 d增加100 mg，最大剂量不超过1.6 g／d，维持剂量多为300～800 mg／d，分3次口服。为减少耐药性，应在能止痛的前提下控制用药剂量及间断用药。

服用卡马西平后的不良反应包括嗜睡、头晕、恶心、复视、共济失调、眼震、转氨酶增高、低钠血症及皮疹、红斑、骨髓抑制、全身性剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征等，故用药期间应定期监测血常规、电解质及肝肾功能。

2.1.2 奥卡西平奥卡西平系中枢神经系统药物，结构与卡马西平相似。有研究［9］显示，在治疗三叉神经痛时奥卡西平与卡马西平的镇痛效果差异无统计学意义，但不良反应少于卡马西平。奥卡西平通过胃肠道快速吸收，食物不会影响其吸收度和吸收率，可以空腹或与食物同时服用。用法，150 mg／次，2次／d，维持剂量常为300～600 mg／次，2次／d。

2.1.3 拉莫三嗪拉莫三嗪系新型抗癫痫药，对三叉神经痛和中枢痛有效，其机制为通过阻断电压依赖性钠通道和抑制周围神经产生异位冲动，减少中枢谷氨酸和天冬氨酸等兴奋性递质的释放［10］。起始剂量25 mg／d，分2次口服，逐渐增加到靶剂量200～250 mg／d，分2次口服。拉莫三嗪治疗三叉神经痛的优点为其不损害认知功能。

皮疹是最常见的不良反应，7%～10%患者在治疗后4～8周出现，尽管继续应用皮疹也常消退，但仍可能发生严重皮疹、剥脱性皮炎、史－约综合征。因此，建议逐渐缓慢加量，与卡马西平不同的是，它不须停药。

2.1.4 苯妥英钠苯妥英钠治疗三叉神经痛的机制可能是降低脊髓三叉神经核神经元对刺激的反应，是目前临床上治疗原发性三叉神经痛的二线用药。苯妥英钠用于治疗原发性三叉神经痛效果远不如卡马西平［11］，现已不作为三叉神经痛药物治疗的首选，当患者在使用卡马西平疼痛能够缓解但又不能耐受其不良反应时，才使用苯妥英钠。苯妥英钠的中毒反应表现为困倦、头晕、眼震、共济失调、发音不清、转氨酶增高或精神错乱。不良反应为麻疹样皮疹、牙龈增生、痤疮、多毛症、胃肠道不适和造血系统并发症。全身系统过敏反应为史－约综合征、肝炎、狼疮样综合征、叶酸反应性巨幼细胞性贫血。成人用量300 mg／d，分3次服用。

2.1.5 巴氯芬巴氯芬10～60 mg／d治疗三叉神经痛有效率70%，仅次于卡马西平。在抑制疼痛时并不影响运动功能。巴氯芬和卡马西平或苯妥英钠间有协同作用。首次剂量为10 mg，3次／d，此剂量应逐步增加直至疼痛控制满意或出现不良反应，维持剂量为50～60 mg／d，不良反应包括嗜睡、头晕和胃肠道不适，巴氯芬的耐受性较好，无类似卡马西平或苯妥英钠那样具有危及生命的毒性作用。

2.1.6 加巴喷丁加巴喷丁是近年来广为推荐的治疗三叉神经痛的药物。用法，第1次睡前服300 mg，以后每天增加300 mg，用量可以高达3 600 mg／d，分3次服用。

2.1.7 普瑞巴林普瑞巴林是一种新型γ-氨基丁酸受体激动药，能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放。临床主要用于治疗神经病理性疼痛以及对卡马西平无效的三叉神经痛。头晕和嗜睡是最常出现的不良反应。

2.1.8 七叶莲七叶莲又名野木瓜，属木通科。止痛疗效60%。作用机制可能为通过影响钠离子通道激活过程阻滞初级感觉神经元动作电位，干预痛觉信息的传导，从而产生镇痛效果。针剂为肌内注射4 m L／次、2～3次／d，片剂为口服0.4 g／次、4次／d，与卡马西平联用可提高治疗三叉神经痛的效果。

2.1.9 牛痘疫苗致炎兔皮提取物使用牛痘疫苗的兔皮提取物对于三叉神经痛的镇痛效果肯定，其作用机制部分是促进受损变性的神经纤维修复［12］。三叉神经痛的疾病性质多为神经根血管压迫，并在神经根上产生病理改变，单纯依赖药物治疗很难痊愈，多数患者出现耐药或不良反应而转寻其他治疗。

2.2 手术治疗

2.2.1 经皮麦克囊穿刺半月节后根甘油阻滞术半月节后根甘油阻滞治疗三叉神经痛是一种微侵袭的外科治疗手段，操作简单，疼痛缓解快。甘油作为一种低毒性神经阻滞药物，有非常好的疼痛缓解作用，且绝大多数患者神经功能损害呈一过性。具体作用机制是化学作用还是甘油的高渗透性作用，目前仍不清楚。

治疗的前提是诊断明确的三叉神经痛，具体适应证如下。①不愿进行其他手术治疗的经典三叉神经痛；选择外科治疗是因足量药物不再有效，或出现严重的不良反应。②多发性硬化性三叉神经痛。③三叉神经病变所致疼痛。④其他外科治疗方法失败者的补充治疗。

半月节后根甘油阻滞术安全、简单又经济，其实质是一种神经的破坏性手术，虽然绝大多数损害呈可逆性，但在神经功能恢复前可能存在潜在危害，且具复发特点，因此预期寿命长者和眼神经痛者不推荐此技术。

2.2.2 微血管减压术（microvescular decompression，MVD） Jannetta［13］提出微血管概念，根据血管压迫致三叉神经痛的理论，创用了三叉神经MVD。文献［14］统计，90%以上的原发性三叉神经痛患者存在血管压迫。随着显微技术的发展以及经验的积累，MVD疼痛缓解率已高达85%～99%，治愈率高达81%～98%［15－16］。MVD具备微创、效果显著、并发症少及复发率低特点，特别是能完全保留血管和神经的功能，现已成为药物治疗无效的三叉神经痛的首选治疗方法。MVD通过挪开动脉或电凝静脉或者两者兼做的方法解除神经压迫。MVD操作在脑干周围血管神经密集的狭小区域内进行，显微操作技术要求高，要求手术医生对每一个细节都要谨小慎微。

虽然MVD技术得到了不断改进，日益成熟，但文献报道的治疗效果和术后并发症仍有一定的差异［17］。MVD的主要并发症有脑脊液漏、颅内感染、咀嚼无力、面瘫、听力功能障碍等。颅神经功能影响是MVD术后最常见的并发症，术中轻柔操作，注意周围脑组织、神经、血管的保护，是减少术后并发症的关键［18］。另外，术中岩静脉处理不当是并发症增加的主要原因之一。

术前充分的影像学检查、缜密的手术计划、娴熟的显微操作技巧、明确责任压迫血管是提高MVD临床疗效的关键。

2.2.3 三叉神经感觉根梳理术尽管将血管和神经分离开来是治疗三叉神经痛的重要手段，但迄今为止，三叉神经痛的发病机制和治疗机制仍不明确。不同的手术方式均伴有不等程度的三叉神经根或半月节的轻微损害，这可能是手术有效的原因之一。Chen等［19］认为在MVD中适当对三叉神经根进行梳理有利于治愈三叉神经痛和减少复发。三叉神经感觉根梳理术尤其适用于没有血管压迫或不能确定责任血管的患者。若手术中确定有责任血管压迫神经，在行MVD的同时行梳理术，可以避免复发或行二次手术，因为三叉神经痛患者多为中老年人，二次手术风险大，患者也难以接受。

尽管在进行梳理术时，根据患者疼痛的范围、程度来决定梳理的程度，尽量保持神经的完整性及功能，但梳理术不可避免会造成神经创伤，对神经功能恢复预后缺乏客观指标，有待进一步研究。

2.2.4 经皮三叉神经半月节射频热凝术感觉纤维分为有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维2种，A纤维按粗细又分为α、β、γ、δ4种，痛觉由较细的Aδ类与C类纤维传导。Aδ和C类纤维对热的敏感性高，当温度60～70℃时该纤维首先被破坏，使感觉神经中的疼痛传导停止。因此，采用射频热凝选择性破坏、阻止此类纤维痛觉传导，而保留触觉功能以达到解除疼痛的目的。

此治疗方法关键点在于穿刺针准确定位三叉神经半月节，热凝温度和时间是保证手术效果和术后复发的重要因素。毁损前应用神经电刺激，了解刺激区与疼痛发作区是否吻合，使毁损更加精细安全。一般认为65～75℃为热凝温度的常用范围，但因患者的个体差异及治疗次数而异，这决定于电极与神经纤维的距离和神经纤维周围软组织及瘢痕情况［20］。

凡原发性三叉神经痛长期药物治疗无效的，三叉神经MVD后复发者，均可进行射频热凝治疗，尤其适合高龄伴有重要脏器功能损害不宜手术减压者。已行半月节感觉纤维和三叉神经后根切断术，术后仍有疼痛者，不宜采用热凝治疗。

射频热凝治疗近期止痛效果好，治疗后疼痛立即消失率可达96%～100%，复发率20%［21］，其中5%疼痛轻微不需药物，5%中度疼痛，服用药物可控制，其余10%的疼痛严重，需要进一步外科手术治疗。射频热凝术的最大优点是手术损伤小、安全性高、治疗费用低，患者易于接受。但其常造成永久性神经功能障碍，并发症主要有张口困难、角膜反射迟钝、面部触觉消失、后组脑神经损害等。

2.2.5 三叉神经感觉根切断术根据解剖学研究，在三叉神经根部第1、2、3支感觉根及运动根排列有一定的顺序，因此，可选择性地切断三叉神经感觉根，保留运动根，从而达到既可解除疼痛，又保留咀嚼肌功能的目的。但此术式存在术后面部感觉缺失，甚至出现角膜溃疡等并发症，且长期随访有5%复发率，这可能与三叉神经感觉根3个分支根丝排列有变异或运动根与感觉根之间有很多吻合支有关。

2.2.6 三叉神经痛的放射外科治疗尽管原发性三叉神经痛的外科治疗方法繁多，但在危险度、并发症、复发率等方面都存在局限性，促使人们不断寻求新的治疗方法。20世纪90年代以来，随着立体定向放射外科治疗设备的改进和神经影像技术的发展，立体定向放射外科治疗三叉神经痛的报道日渐增多，其有效率高达90%，其中完全无痛率可达75%，而并发症仅限于面部麻木，表明立体定向放射外科治疗为原发性三叉神经痛的理想治疗方法，特别适合于高龄或凝血功能障碍不适合手术者及惧怕手术者。

赛博刀治疗三叉神经痛是三叉神经痛治疗史上最新的一项治疗技术。美国食品及药物管理局2001年批准赛博刀用于体部肿瘤和其他良性疾病的治疗，包括三叉神经痛。

这项技术由于引入临床时间短，目前世界上治疗的例数不多，结论不一，需要积累更多的经验，更大的样本量，更多的参数和更为科学的评价，以便得出科学准确的结论。

2.3 中医中药治疗针灸治疗是中医学常用的治疗方法，一般采用综合方法，主张按受累分支或按病因选穴，多采用体针疗法、穴位注射、穴位埋藏疗法、配合实验电针仪治疗等［22］。它具有调节脏腑功能、镇痛、镇静、抗感染及止血等作用，具有操作简单、安全有效、经济节约等特点。特别适合用于药物治疗无效，或者因为手术治疗危险而无法进行手术治疗的患者。

2.4 心理治疗三叉神经痛作为一个慢性疼痛综合征，常同时存在抑郁、焦虑等情绪障碍。白克镇等［23］主张应用心理治疗，如放松、生物反馈、认知与行为治疗、催眠止痛、关怀模式等综合治疗，有利于改善患者的病情。

由于三叉神经痛自然病史的特殊性，治疗方法虽然有多种，但目前仍无一种完美无缺的疗法，最佳的治疗有赖于发病机制研究的进展及如何减少并发症、降低复发率，临床试验的设计需要更科学，周期需要更长。

［1］徐伦山.三叉神经痛治疗新进展［M］.北京：人民军医出版社，2011：4.

［2］ Kerr FW.Evidence for a peripheral etiology of trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：225－231.

［3］雷德强，邓兴力，赵洪洋，等.原发性三叉神经痛［J］.华中医学杂志，2008，32（6）：438－440.

［4］ Zakrzewska JM，Lopez BC.Trigeminal neuralgia［J］.Clin Evid，2006，（15）：1827－1835.

［5］ Chole R，Patil R，Degwekar SS，et al.Drug treatment of trigeminal neuralgia：a systematic review of the literature［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65（1）：40－45.

［6］曾庆文，马玲.三叉神经痛治疗现状与进展［J］.实用疼痛学杂志，2008，4（3）：219－222.

［7］ Canavero S，Bonicalzi V.Drug therapy of trigeminal neuralgia［J］.Expert Rev Neurother，2006，6（3）：429－440.

［8］ Edlich RF，Winters KL，Britt L，et al.Trigeminal neuralgia［J］.J Long Term Eff Med Implants，2006，16（2）：185－192.

［9］ Beydoun A.Clinical use of tricyclic anticonvulsants in painful neuropathics and bipolar disorders［J］.Epilepsy Behav，2002，3（3S）：S18－22.

［10］ Jorns TP，Zakrzewska JM.Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia［J］.Br J Neurosurg，2007，21（3）：253－261.

［11］ Wiffen P，Mcquay H，Carroll D，et al.Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：CD001133.

［12］徐伦山.三叉神经痛治疗新进展［M］.北京：人民军医出版社，2011：70.

［13］ Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in paients with trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：216－219

［14］杨超，张恒，柯春龙，等.微血管减压术治疗三叉神经痛临床分析［J］.新医学，2010，41（10）：652－654.

［15］陈岩，段云平，张华霖，等.微血管减压术治疗三叉神经痛（附1433例报告）［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（4）：172.

［16］郑兆聪，魏梁锋，洪景芳，等.178例原发性三叉神经痛微血管减压手术体会［J］.福州总医院学报，2009，16（1）：34－36.

［17］王伟民，管勇，孙淼，等.微血管减压术治疗三叉神经痛（附56例报道）［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：348－349.