丰明星，陈燕琴，韩 娜，李艳丽，赵伟伟，冯 波

（中国人民解放军军事医学科学院附属医院 血液层流病房，北京100071）

1例白血病患儿微移植后合并多部位急性蜂窝织炎的护理

丰明星，陈燕琴，韩 娜，李艳丽，赵伟伟，冯 波

（中国人民解放军军事医学科学院附属医院 血液层流病房，北京100071）

总结1例白血病患儿微移植后合并多部位急性蜂窝织炎的护理经验。本例白血病患儿，在第3周期微移植治疗时，患儿骨髓抑制期出现耐药菌所致多部位急性蜂窝织炎。患儿及家属对微移植治疗信心不足，情绪不稳，给予心理护理使患儿及家属积极配合治疗。外周血干细胞移植时，包括采集供者外周血干细胞和患儿输注冻存外周血干细胞的护理。患儿微移植后骨髓抑制期口腔出现疱疹、溃疡，给予口腔护理；双侧面颊部、颈部及双上肢外侧皮肤青紫肿胀，给予抗菌药物及抗真菌药物治疗，加强局部蜂窝织炎感染处换药，严格执行保护隔离及接触隔离制度。患儿于微移植后第16天白细胞升至1.59×109/L，第38天感染症状控制伴新鲜肉芽组织生长，第55天创面愈合出院。

白血病患儿；微移植；急性蜂窝织炎；护理

微移植是在适度强烈化疗的基础上，联合重组人粒细胞集落刺激因子动员的人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相合健康亲缘供者外周血干细胞输注，以治疗急性白血病[1]。微移植治疗是输注供者外周血干细胞，外周血干细胞具有抗白血病作用，促进造血恢复，与抗菌药物协同起抗感染作用[2]。微移植治疗较单纯化疗可获得更高的缓解率，更长的存活时间及较短的骨髓抑制期[3]。白血病患者化疗后免疫功能低下，若出现严重感染易并发败血症、感染性休克等严重并发症。急性蜂窝织炎是由化脓性链球菌或金黄色葡萄球菌感染所致[4]，是皮下筋膜炎、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。病情严重者，如口腔、颌下、颈部的急性蜂窝织炎可发生喉头水肿，并压迫气管引起呼吸困难甚至窒息，若不及时治疗与护理可致败血症[5]，甚至引起死亡[6]。我科于2013年2月收治1例白血病患儿，在第3周期微移植治疗时，患儿骨髓抑制期出现耐药菌所致多部位急性蜂窝织炎，经积极治疗和精心护理，患儿病情好转出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿，男，13岁，诊断为急性淋巴细胞白血病，病程7年余，以乏力、面色苍白起病，外院诱导化疗1疗程达完全缓解，后经多次巩固化疗，骨髓处于持续缓解状态。经复查骨髓提示疾病复发，2013年2月入我院行再次诱导化疗，并给予2个周期的微移植治疗，分别输注新鲜及冻存造血干细胞。第3周期微移植给予化疗方案（第1天，长春地辛4 mg/d，培门冬酶3 750 U；第1—第3天，盐酸伊达比星20 mg/d；第2、第5天，异环磷酰胺4 g/d；第1—第7天，地塞米松15 mg/d）。微移植第1天输注供者冻存造血干细胞。第5天患儿出现寒战、发热，更换抗菌药物后效果不佳。第8天口腔黏膜出现少量疱疹样水疱，进行性加重，逐渐融合成片状溃疡。第13天患儿口腔溃疡处黏膜严重糜烂伴渗血，双上肢外侧、双侧面颊部及颈部皮肤广泛青紫肿胀，伴轻度呼吸困难，皮肤表层多发张力性水疱。血普通细菌培养、口腔咽拭子培养、水疱内分泌物培养均为嗜麦芽寡养单胞菌及鲍曼不动杆菌。根据药敏结果将抗菌药物调整为替加环素、头孢哌酮钠舒巴坦钠，并给予两性霉素B脂质体联合伊曲康唑注射液抗真菌治疗，应用血必净控制感染引起的炎症反应，同时给予输血、止血、静脉营养、维持水电解质平衡等支持治疗。皮肤感染局部给予50%硫酸镁、5%二甲基亚砜外敷，过氧化氢及碘伏换药，2次/d。经积极治疗和精心护理,患儿于微移植后第16天白细胞升至1.59×109/L，第38天感染症状控制伴新鲜肉芽组织生长，第55天创面愈合出院。

2 护理

2.1 心理护理 本例急性淋巴细胞白血病患儿，病程7年余，经复查骨髓提示疾病复发。而微移植是一项原创新治疗技术，患儿及家属对微移植治疗成功信心不足，并且患儿化疗后骨髓抑制期出现耐药菌致多部位急性蜂窝织炎，患儿情绪不稳。护士将患儿从层流病房搬至单人病房行保护隔离及接触隔离，病房门口悬挂接触隔离标示牌，患儿所用诊疗用物专人专用，医护人员进出病房应严格手消毒，家属穿着无菌隔离衣后床旁陪伴。护士执行各项操作前对患儿及家属讲解此项操作的必要性及注意事项，让其了解治疗与护理过程，有针对性地进行疾病及用药知识的宣教，提高患儿及家属对疾病的认知水平。讲解既往成功的救治病例增加患儿及家属对微移植治疗的信心。整个治疗过程患儿及家属均情绪稳定，能积极配合治疗。

2.2 微移植护理

2.2.1 采集供者外周血干细胞的护理 供者、患儿经人类白细胞抗原高分辨配型为单倍体相合，供者符合微移植配型标准，经查体各项指标 （肝功能肾功、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、B超、心电图等）合格，于患儿微移植治疗前4 d开始，供者每天早晚7：00皮下注射重组人粒细胞刺激因子，剂量 5 μg/（kg·d）。供者皮下注射重组人粒细胞刺激因子期间出现骨疼痛，遵医嘱经对症处理后好转，供者无发热、恶心、呕吐等症状，供者给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，注意休息，预防感冒。患儿微移植治疗前，开始循环采集供者外周血干细胞，采集当日晨起控制饮水量，采集时经外周粗直静脉穿刺，经血细胞分离机CS-3000plus（Baxter公司生产）分离外周血干细胞，分离过程血流速度为30～80 mL/min，每次采集供者外周血干细胞需3～4 h。将当天采集的新鲜细胞计数后输入患儿体内，输入单个核细胞数 3×108/kg，CD3 细胞数 0.35×108/kg； 剩余细胞分装加入10%二甲基亚砜为保存液并采用液氮冻存（-196℃），用于患儿后续治疗。采集供者外周血造血干细胞后嘱供者注意休息，加强营养供应，口服钙片并定期复查血常规至恢复正常水平。

2.2.2 输注冻存外周血干细胞的护理 患儿化疗后能否及时、顺利输注外周血干细胞是微移植成功与否的关键。化疗前递交外周血干细胞回输申请单，确保化疗后24～48 h内输注冻存外周血干细胞。患儿回输外周血干细胞前给予心电监护，硝酸甘油舌下含化及口服抗过敏药物。因外周血干细胞颗粒较大，选择无过滤装置的输液器，经前臂静脉建立静脉通路，30 min完成冻存外周血干细胞输注，以免常温下保养液中的二甲基亚砜损伤造血干细胞。输注过程中，密切观察患儿的生命体征，该患儿未发生过敏、溶血等不良反应。

2.3 口腔护理 微移植治疗后第9天，患儿口腔出现疱疹、溃疡，黏膜糜烂明显，伴疼痛。护士用通俗易懂的语言向患儿讲解口腔护理的重要性，告知其口腔护理能加速溃疡愈合，早日进食粥水、果汁等，引导患儿取得配合。第13天，患儿口腔溃疡进一步加重伴张口受限，指导患儿使用吸管吸漱口液，遵医嘱早晚及三餐前后使用呋喃西林、0.2%浓替硝唑含漱液、5%碳酸氢钠等漱口，6～8次/d， 每次含漱4～5 mL，使药液充分与舌下、两侧颊部及咽后壁接触，充分发挥药液作用。使用棉签剔除口腔内牙齿间残留的食物残渣，动作轻柔，防止食物残渣处滋生细菌，影响口腔溃疡愈合。

2.4 急性蜂窝织炎的护理 患儿微移植治疗后第13天，双侧面颊部、颈部及双上肢外侧皮肤青紫肿胀。因病程进展较快，肿胀面积增大并伴明显触痛，水疱形成。遵医嘱局部给予碘伏纱布、50%硫酸镁、5%二甲基亚砜外敷，5%二甲基亚砜具有消炎、抗菌、促进伤口愈合的作用，具有很强的组织穿透力，局部用药后皮肤吸收快，能清除自由基而减轻毒性[7]。每次外敷药物前，使用无菌蒸馏水清洗患处，防止油性碘伏及硫酸镁结晶影响其他药物吸收或药物之间发生不良反应。患儿微移植治疗后第26天，两侧颜面部形成脓肿，伴有脓性分泌物、组织液化及坏死。遵医嘱局部给予3%过氧化氢溶液清创，使用碘伏局部消毒换药并用碘伏纱条外敷。过氧化氢溶液是有机物分解出新生氧而发挥抗菌作用，新生氧产生泡沫，将创面上的脓液及坏死组织分离排出，具有清创作用。脓肿腔内给予碘伏纱条引流，0.5%碘伏纱条用于切口引流能够减轻肉芽水肿，减少伤口局部渗血渗液，促进创面肉芽生长，缩短伤口愈合时间[8]。第38天,患儿两侧颊部及双上肢形成窦道,无脓性分泌物，可见新鲜肉芽组织；第55天，窦道消失，创面愈合。

[1]赵红霞,孙万军,郭 梅,等.“微移植”治疗难治性淋巴瘤的临床观察[J].中华医学杂志,2013,93（34）：2711-2714.

[2]宁 新,王亚飞,陈燕琴,等.1例微移植治疗老年骨髓增生异常综合征合并耐药菌感染患者的护理[J].护理学报,2012,19(7B)：46-48.

[3]Guo M,Hu K X,Yu C L,et al.Infusion of HLA-mismatched Peripheral Blood Stem Cells Impmves the Outcome of ChemotherapyforAcuteMyeloid Leukimiain Elderly Patient[J].Blood,2011,117(3)：940.

[4]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：151-153.

[5]张琳娜.会阴部疖肿致败血症1例报告[J].首都医药,2010(20)：25.

[6]王天霆,李 织,张红玲,等.13例重症口腔颌面部蜂窝组织炎临床分析[J].当代医学,2012,18（27）：29-30.

[7]朱其聪,罗荣城,缪景霞,等.二甲基亚砜、透明质酸对长春瑞滨外渗性大鼠皮肤损伤的疗效[J].南方医科大学学报,2007,27(9)：1444-1446.

[8]赵晓明.碘伏纱条在急性蜂窝织炎治疗中的应用与探讨[J].河南外科学杂志,2004,10（1）：72.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.047

2014-04-01

北京市科技计划项目（Z121107001012082）

丰明星（1982-），女，辽宁辽阳人，大专学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]