郑 键

(重庆华西妇产医院，重庆 400041)

宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效观察

郑 键

(重庆华西妇产医院，重庆 400041)

目的 评估对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者实施宫腔镜手术治疗的临床疗效。方法 将剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者116例随机分为观察组与对照组，2组均给予甲氨蝶呤注射，观察组实施宫腔镜手术治疗，对照组实施传统清宫术治疗，对比观察2组临床疗效及手术情况。结果 观察组患者手术时间、术中出血量均明显低于对照组(P均<0.05)，术后β-HCG水平降至正常时间、月经恢复正常时间以及住院时间与对照组相比明显缩短(P均<0.05)，术后7 d血β-HCG下降程度及临床治疗总有效率明显高于对照组(P均<0.05)。结论 对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者实施宫腔镜手术治疗，缩短了手术时间并减少术中出血与输血，术后患者机体恢复较快，能缩短住院时间，较传统清宫术具有更为理想的临床疗效及应用价值。

剖宫产；子宫瘢痕妊娠；宫腔镜手术；清宫术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是妇产科最为常见的剖宫产术后并发症之一，是孕囊或胚囊在既往剖宫产术所造成的子宫切口瘢痕处着床所致，随着我国近年来剖宫产率的快速上升，该病发病率也呈升高趋势[1-2]。该病属于异位妊娠中较为罕见的一种类型，在异位妊娠中所占比例不足1%，但其对孕产妇危害较严重，如不能及时处理，可引起子宫破裂或大出血等严重的并发症，甚至会威胁到患者的生命安全[3]。目前对于CSP临床治疗方法较多，可在应用甲氨蝶呤药物基础上联合实施手术，但尚未能形成统一标准化方案。随着微创理念、技术在外科的应用与推广，临床术式出现更多的选择，宫腔镜配合下的微创术式以其创伤小、恢复快的优势快速得到临床医师及患者的认可。笔者观察了宫腔镜手术和传统清宫术治疗CSP的疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2008年7月—2013年6月本院收治的剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者116例，均有剖宫产手术史与停经史，经临床检查符合CSP诊断标准；B超等影像学检查未在宫腔内及宫颈处发现妊娠囊，而在剖宫产切口子宫瘢痕处发现妊娠囊，部分侵入肌层，均已确诊；彩超显示孕囊及包块的内部、周围局部有丰富血流信号；血β-HCG水平明显升高；患者意识正常、生命体征稳定，具有手术指征且能够耐受手术治疗；实验前患者均充分了解实验内容，自愿参与、签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除：其他类型异位妊娠患者，清宫术或宫腔镜手术等相关禁忌证患者，血液性疾病或凝血机制障碍患者，伴有肝、肾等主要器官严重疾病或功能障碍患者，带有严重或无法控制的高血压、糖尿病等基础疾病患者，相关药物过敏或患者不配合医护方案实施者等。将患者随机分为2组：观察组58例，年龄23～36(30.52±5.17)岁，孕次2～5(3.72±1.61)次，距离上次剖宫产时间9～185(38.41±9.34)个月。对照组58例，年龄23～34(29.64±4.83)岁，孕次2～4(3.45±1.37)次，距离上次剖宫产时间11～171(36.92±8.84)个月。2组患者基本情况具有可比性。

1.2方法 患者入组后均先使用米非司酮、甲氨蝶呤等进行药物治疗。米非司酮剂量为50 mg/次，2次/d，连续给药3 d；而后在阴道超声指导下行腹部穿刺，向妊娠囊内靶向注射甲氨蝶呤50 mg，当血β-HCG水平降低超过50%时再次注射甲氨蝶呤50 mg，其水平降低超过80%后准备进行手术治疗。观察组患者实施宫腔镜下病灶电切术，患者取膀胱截石位，常规消毒麻醉，使用配套的宫腔检查镜、电切镜及辅助设备，电切功率设定为80 W、电凝功率设定为50 W；在超声监护下观察子宫及病灶等位置情况，将宫腔镜送入宫腔内对病灶进行直视观察，对妊娠病灶使用电切予以彻底的清除，尤其注意将子宫前峡部的妊娠组织，并使用电凝对创面予以止血，术后常规使用抗生素。对照组患者在B超监护下实施传统清宫术治疗。

1.3观察指标 观察2组患者手术情况(包括手术时间、术中出血量)及术后临床恢复情况(包括术后7 d血β-HCG下降程度、术后β-HCG水平降至正常时间、月经恢复正常时间以及住院时间)。

1.4临床疗效评估标准[4]显效：治疗15 d内临床症状、体征完全消失，无腹痛，阴道无流血，血β-HCG进行性下降至恢复正常；有效：治疗30 d内临床症状、体征完全消失，无腹痛，阴道无流血，血β-HCG进行性下降至恢复正常；无效：治疗后仍有腹痛及阴道淋漓流血等症状、体征，血β-HCG未恢复正常，或再现手术指证；总有效率为显效与有效病例数之和所占比例。

1.5统计学方法 使用SPSS 15.0软件对所得数据实施统计学检验。检验可信区间95%，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.12组手术情况比较 观察组患者手术时间、术中出血量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组术后临床指标比较 观察组患者术后β-HCG水s平降至正常时间、月经恢复正常时间以及住院时间较对照组明显缩短，术后7 d血β-HCG下降程度明显高于对照组。见表2。

表1 2组手术情况比较

表2 2组术后临床指标比较

2.32组临床疗效比较 观察组显效率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

CSP是产妇既往有剖宫产手术史，子宫腔内切口处形成瘢痕组织，而再次妊娠后受精卵在切口瘢痕处着床，对切口瘢痕组织形成刺激，导致形成纤维包块，属于异位妊娠中较为罕见而严重的一种，但作为最为常见的剖宫产后并发症之一，在妇产科临床上受到高度的重视。过去临床上对于该病认识不足而常作为侵犯子宫肌层的滋养细胞病或宫颈妊娠等发生误诊，该病潜在风险较高，容易引起孕妇子宫破裂而引发大出血，严重者可在短时间内危及生命或影响其生育能力，因此对该病早发现、早诊断，及时而有效地处理具有十分重要的临床意义[5-6]。

CSP的发病机制尚未完全明确，可能是剖宫产子宫切口没有良好的愈合，切口瘢痕处缺乏内膜间质，而当再次妊娠如受精卵进入到此处瘢痕的裂隙内，因蜕膜发育较差，其孕囊在此着床后容易被植入到肌层内[7]。临床上一旦确诊为CSP需要立刻终止妊娠采取治疗措施，抑制胚胎发展，快速将妊娠物排除，以减少出血，减轻对子宫损伤，尽量保存患者生育能力。

目前临床上对于CSP的治疗方法较多，并没有统一、标准的治疗方案，其主要治疗方法包括药物治疗、传统及微创手术治疗等。药物治疗主要应用甲氨蝶呤向孕囊中靶向注射杀灭胚胎，因目前该病有年轻化趋势，患者对于保存生育能力的需求较高，故保守治疗受到认可并广泛应用；但单纯进行药物保守治疗疗程较长，在治疗期间仍然会存在引发大出血的隐患，因此临床上通常在药物治疗基础上联合手术治疗以消除隐患，提高治疗效果[8]。传统清宫手术能够在使用甲氨蝶呤保守治疗的基础上有效清除妊娠物，减少子宫切口处破裂引发大出血的可能；但这种术式对病灶无法准确定位，对宫腔的盲目搔刮对子宫内膜损伤较大，而且无法将残留的绒毛组织彻底清除，会影响到手术效果，术后并发症较多且严重者可影响生育能力，患者临床依从性较差[9]。

近年来随着微创理念与微创技术、辅助器械在临床上开展应用并逐渐普及，越来越多的微创术式得到发展、完善并应用到各类疾病的外科治疗中。宫腔镜作为微创辅助技术，以往临床上广泛用于CSP等妇科疾病的临床检查、诊断中，由于其具有良好的直视及放大功能，能够对病灶进行直观且仔细的观察，因此对CSP的诊断具有重要的临床意义。而在此技术基础上发展出的宫腔镜电切术，结合其直视、放大优势，准确把握患者宫腔内环境及病灶情况，通过电切彻底的清除子宫切口瘢痕处妊娠组织及残留绒毛组织等，清除效果相比传统清宫术明显提高，且避免了对子宫内膜的盲目破坏，有效提高了对生育能力的保护[10-11]。同时这种术式能够在术中清晰地发现出血点并予以电凝止血，明显提高了手术安全性，降低术中出血量及风险，手术本身对机体的扰乱与损伤显著减轻，术后患者恢复较快，临床依从性较好。

但由于绒毛组织活性较强，手术清除过程中出血较多，仅应用电凝所起到的止血效果有限，故单纯进行宫腔镜电切手术仍具有一定的风险性[12]。而在甲氨蝶呤保守治疗的基础上联合宫腔镜手术，可以通过药物作用杀死胚胎并有效地减少局部血供，为电切手术提供保障，再配合宫腔镜的直视、电凝快速止血优势，能够进一步提高临床疗效与安全性，更有利于对患者生育能力的保护。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量及输入红细胞悬液量均明显低于对照组；术后β-HCG水平降至正常、月经恢复正常以及住院时间与对照组相比明显较短；术后7 d血β-HCG下降程度及临床治疗总有效率明显高于对照组。由此可见，对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者实施宫腔镜手术治疗，缩短了手术时间并减少术中出血，术后患者机体恢复较快，缩短住院时间，相比传统清宫术具有更为理想的临床疗效及应用价值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.026

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