雷 永

(湖北省房县妇幼保健院，湖北 房县 442100)

适时人工干预对第三产程胎盘剥离延缓所致产后出血的预防效果观察

雷 永

(湖北省房县妇幼保健院，湖北 房县 442100)

目的 观察适时人工干预对第三产程胎盘剥离延缓致产后出血的预防效果。方法 选择140例第三产程胎盘剥离延缓产妇作为研究对象，将其随机分为2组各70例，对照组不给予任何干预，观察组适时给予人工干预，包括注射缩宫素、子宫按摩、心理干预；观察对比2组第三产程时间、产后2 h内和24 h总出血量以及胎盘剥离情况。结果 观察组第三产程时间、产后2 h内和24 h总出血量均少于对照组(P均<0.05)；观察组第三产程延长发生率、产后出血发生率均低于对照组(P均<0.05)。结论 适时人工干预对缩短第三产程、预防产后出血、降低产后出血量有积极作用，建议临床推广。

胎盘剥离；第三产程；产后出血；子宫按摩；缩宫素；心理干预

在我国，产后出血是导致产妇临床死亡的首要原因，是产妇分娩时期最严重的并发症[1]。根据相关调查，全国范围内约有45%的产妇死于产后出血，且其中超过九成是因为宫缩乏力[2]。另有研究显示，第三产程胎盘剥离延缓和产后出血存在着密切关系[3]。因此，在产妇第三产程胎盘剥离延缓时采取必要的干预措施对于预防产后出血非常关键。本研究选择了140例胎儿娩出10 min后胎盘仍无剥离迹象的产妇作为研究对象，其中70例于第三产程10 min时给予人工干预，临床效果令人满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年6月—2013年12月于我院分娩的胎儿娩出10 min后胎盘仍无剥离迹象的足月产妇140例作为研究对象，所有产妇在胎儿娩出后常规预防性给予10 IU缩宫素，均为单胎、凝血功能正常、无严重并发症。依照随机数字表法将所有产妇随机分为对照组和观察组各70例。对照组年龄22～34(28.4±3.5)岁；孕周37～41+4(38.6±5.1)周；第一产程时间(562.4±122.4)min，第二产程时间(52.8±24.1)min；新生儿体质量(3.4±0.6)kg。观察组年龄22～35(28.2±3.4)岁；孕周37～41+4(38.8±5.2)周；第一产程时间(563.2±120.9)min，第二产程时间(53.0±24.3)min；新生儿体质量(3.3±0.5)kg。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或监护人签署知情同意书。

1.2方法 2组产妇待娩出胎儿之后均常规给予10 IU缩宫素+20 mL生理盐水静脉推注。对照组不给予任何干预，继续观察等待。观察组于第三产程10 min时给予人工干预：①注射缩宫素。每位产妇再次静脉推注10 IU缩宫素+20 mL生理盐水。②子宫按摩。每位产妇子宫按摩5 min，具体操作方法为，护士一手放置于产妇的下腹部，经产妇腹部以五指对子宫宫底和左右侧壁进行有节奏地挤压放松，以掌面对子宫前壁进行按摩，按摩过程中注意用力均匀适中，以产妇无不适为宜，按摩频率为30 min/次；待出现胎盘剥离征象时，需要停止按摩，助产护士则以左手拇指和其他四指按住耻骨联合上方，以手掌抵住宫体部向上方推动，右手握住脐带并缓慢向外牵引，协助胎盘娩出。③心理干预。助产护士在协助分娩过程中，可以适时给予产妇心理疏导、健康教育等心理干预，向产妇介绍相关的分娩知识、产时指导、产程经过等，注意语言温和易懂，耐心听取产妇叙述，鼓励产妇提问，并认真解答并给予安慰，放松产妇心情，减轻焦虑情绪和恐惧心理。

1.3观察指标 观察2组第三产程时间、产后2 h内和24 h总出血量以及胎盘剥离情况。产后出血和第三产程延长的诊断标准参照《妇产科学》中相关标准[4]。产后2 h内出血量≥400 mL、24 h内出血量≥500 mL视为产后出血。出血量统计采用容积法+称重法计算。容积法：当胎儿娩出后,待羊水流尽时即刻将产科专用接血盆垫入产妇臀下并计算出血量，对于≤100 mL的血量则以量杯计量。称重法：分别称质量用于压迫止血前后的敷料质量，增加质量除以1.05即为出血量。

2 结 果

观察组第三产程时间、产后2 h内和24 h总出血量均少于对照组(P均<0.05)；观察组第三产程延长发生率、产后出血发生率均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

3 讨 论

在正常分娩情况下，产妇第三产程的时间一般5～15 min，不应该超过30 min[5]。有研究指出，第三产程的时间长短和产后出血量、产后出血率存在密切关系，如果第三产程时间>10 min，则产后出血倾向便会显著增加[6]。所以，为有效降低产后出血，非常有必要缩短第三产程时间。普遍认为，第三产程为10 min时是进行干预的重要时间截点，因此，本研究选择胎儿娩出10 min后胎盘仍无剥离迹象的产妇作为研究对象。

表1 2组第三产程时间、产后2 h内和24 h总出血量及产程延长发生率比较

产后出血严重威胁孕产妇的生命安全，防治产后出血重点在于防治产后2 h出血。根据相关统计，孕产妇产后2 h出血主要发生于第三产程，且产后2 h内的出血量约占产后24 h累计出血量的75%[7]。另外，临床经验和众多研究结果证实，第三产程时间与产后出血之间联系密切，第三产程时间的长短严重影响着产后出血[7-9]。综合分析来看，导致第三产程时间延长的原因主要包括以下3个方面：①胎盘粘连，对子宫收缩产生不利影响，在分离粘连之后，由于剥离面的创伤较大，导致产后出血量增大；②胎盘剥离之后，产妇因为体力虚弱、子宫收缩乏力、腹肌收缩不佳，导致胎盘无法排出，滞留于宫腔内的胎盘会直接影响子宫收缩，导致产后出血量增大；③胎盘植入和胎盘嵌顿对子宫收缩同样有不利影响，易导致产后出血量增大。

宫缩乏力和胎盘滞留是导致孕产妇产后出血的重要原因，因此，应用缩宫素能够有效地防治子宫收缩乏力，利于减少或者避免产后出血。缩宫素属于多肽类激素的子宫收缩类药物，对子宫上段平滑肌的节律收缩有着较强的刺激作用，能够显著减少产妇的产后出血。缩宫素的作用时间快，一般在胎儿肩娩出之后注射适量单位的缩宫素便可以显著降低产后出血；同时，缩宫素可以模拟正常生理性的分娩子宫收缩规律，有利于胎儿快速娩出，缩短第三产程时间[8]。在本研究中，观察组每位产妇于第三产程10 min时再次静脉推注10 IU缩宫素+20 mL生理盐水，结果显示，观察组产妇的第三产程时间和产后出血情况均优于对照组。

胎盘因素是导致产妇产后出血的第二大原因。胎盘的娩出时间通常为5～15 min，传统胎盘助娩法较为被动，主要是等待胎盘剥离征象出现后协助娩出。观察组除了给予缩宫素之外，还采用手法按摩子宫以加速胎盘剥离。子宫按摩能够对子宫中的静脉窦产生直接的压迫作用，并对子宫肌肉的收缩和复缩产生较强的刺激作用，缩小子宫容积。对子宫进行1 min左右的按摩，子宫的收缩作用会显著加强，呈现为强硬状态；同时，胎盘无法适应其与子宫附着部位的快速收缩，导致子宫壁和胎盘附着面之间出现错位、剥离，利于胎盘快速娩出，且宫缩的加强也使得已剥离子宫肌层血管被压迫，能够防治产后出血。护士在进行子宫按摩时需要密切观察分娩情况。如果发现产妇阴道口处的脐带无延长、血管不充盈、阴道出血较多、脐带根部距宫颈口较高位置，则表示胎盘剥离以母体面方式排出，此时切忌牵拉脐带，需要继续进行子宫按摩，强化子宫的收缩作用，促使剥离面血窦封闭并加快未剥离部分的剥离速度。如果发现产妇阴道口处的脐带延长、血管充盈、不见阴道出血，助产护士需要以手进行阴道探查，若脐带根部的胎盘子体面降至宫颈口，则表示胎盘剥离以子体面方式排出，此时助产护士需要以一手掌抵住子宫体部向上推、一手轻轻向外牵拉脐带，与子宫收缩节律保持一致，逐渐扩大胎盘的剥离面，协助胎盘顺利娩出。观察组给予子宫按摩，结果表明，子宫按摩能够有效地缩短第三产程时间，迅速关闭子宫创面血窦，防治产后出血。

心理干预在孕产妇分娩过程中扮演着非常重要的角色。因为孕产妇尤其是首次妊娠的孕产妇对于分娩大多有着天然的恐惧感，且在分娩过程中存在着非常多的身体不适以及各种不测因素，孕产妇不可避免地会出现焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，这些情绪表现在生理上通常为肌肉紧张，进而对宫颈扩张产生抑制作用；同时也有研究指出，焦虑、恐惧、紧张等负面情绪会在一定程度上降低缩宫素的作用，如果焦虑情绪严重，则可能伴发多种分娩并发症[9]。另外，孕产妇的负面情绪会紊乱其中枢神经系统，并刺激体内儿茶酚胺的分泌，容易诱发子宫收缩乏力、胎儿宫内窘迫、产程延长、产后出血等问题，不仅不利于胎儿的正常分娩，还会威胁孕产妇自身的生命健康。对于孕产妇进行必要的心理干预能够有效地避免或者减少该类情况的发生。在分娩过程中，医护人员可以给予孕产妇必要的心理支持，协助其及时调整自己的心理状态，让孕产妇在分娩过程中保持最佳心态，顺利完成分娩。对于出现心理问题的孕产妇，护理人员需要及时地给予必要的心理疏导，如：为孕产妇提供相关的产程知识，了解家人和亲友的支持，减轻孕产妇的心理负担，树立顺利完成分娩的信心。王慧敏等[10]选择400例经阴道分娩产妇，对照组采用临床最常用的子宫按摩法，观察组采用改良子宫按摩法+心理干预，结果显示，观察组第三产程时间、产时及产后出血量、产后24 h出血总量及产后出血发病率均低于对照组(P均<0.05)，研究认为[10]改良子宫按摩法和心理干预综合措施能够有效缩短第三产程，可有效预防产后出血，能够降低产后出血发病率，具有很高的临床应用价值。同时，国外也有研究表明，对孕产妇给予必要的心理干预，能够助其更好、更科学地认识分娩，降低因为分娩而产生的各种不利心理情绪[11]。

产后出血是产科危急重症之一，虽然已经了解了产后出血的危险因素，产前做好充分准备，但有时产后出血的发生仍是无法预测的，所以一旦发生，医生需及时识别并迅速采取措施，不仅需要积极针对病因的处理，还需要同时进行液体复苏及各种体征及血液生化指标的监测，所以是多科合作进行的。我国已经制定了适合我国国情的产后出血处理指南[12]，其中将产后出血的处理根据出血量分为预警期、处理期和危重期，分别对应启动一级、二级和三级急救方案。当产后2 h出血量>400mL即进入预警期，启动一级急救方案，即寻找出血原因，开始进行液体复苏，同时监测生命体征及尿量变化，完善实验室检查及交叉配血。出血量为500～1 500 mL则启动二级急救措施，即病因和抗休克治疗。当出血量>1 500 mL时启动三级急救措施，求助于麻醉师、实验室及ICU医师，同时强调各个器官功能保护及重症监护，必要时行子宫切除或子宫动脉栓塞。但临床上对出血量的估计往往较实际少，所以需灵活使用指南，不应仅根据出血量来判断病情，还要结合患者的临床表现、辅助检查结果等综合判断。

对于第三产程的临床处理必须要主动有效，要以能够减少产后出血为首要行动目的。既可以适时适当给予缩宫素等宫缩药物，还应该给予必要的子宫按摩、心理干预等干预措施。本研究结果表明，包括注射缩宫素、子宫按摩、心理干预在内的适时人工干预对缩短第三产程、预防产后出血、降低产后出血量有积极作用，体现出了非常高的临床价值，建议临床推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.012

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1008-8849(2015)05-0488-03

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