岑瑞祥万浪彭聪马晶黄福樱

·临床研究·

发声训练联合药物治疗声带小结疗效观察

岑瑞祥1万浪1彭聪1马晶1黄福樱1

目的 研究发声训练联合金嗓散结丸治疗声带小结的疗效。方法 将146例声带小结患者随机分为A、B、C三组，A组45例，口服金嗓散结丸治疗，B组47例，单纯接受发声训练；C组54例，接受发声训练及口服金嗓散结丸治疗，疗程均为1月，所有患者在初次就诊时及治疗1月后进行嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表评估、嗓音声学检测和电子喉镜检查，比较各组的疗效。结果 治疗1月后所有患者VHI得分、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、标准化噪声能量（normalized noise energy，NNE）低于治疗前，最大发声时间（maximum phonatory time，MPT）高于治疗前，且三组间差异有统计学意义（P＜0.05）；C组VHI得分（3.64±2.12分）、jitter（0.30%±0.08%）、shimmer（1.41%±0.31%）、NNE（-16.83±5.84 dB）低于A组（分别为7.39±2.56分、0.38%±0.12%、1.78%±0.41%、-13.38±4.42 dB）和B组（分别为23.6±12.5分、0.48%±0.18%、1.98%± 0.42%、-9.42±3.82 dB）；C组MPT（18.87±3.38 s）及治愈率（93.48%）高于A组（16.38±3.11 s、80.49%）和B组（14.98±3.28 s，52.38%）（P＜0.05）；A组VHI得分、jitter、shimmer、NNE低于B组，MPT及治愈率高于B组（P＜0.05）。结论 发声训练联合金嗓散结丸治疗声带小结的疗效较单纯发声训练或单纯药物治疗效果更佳。

声带小结； 发声训练； 嗓音障碍指数

声带小结的主要临床症状为声音嘶哑，用声过度或用声不当是该病的主要诱因［1］。一般认为声带小结或息肉的形成是由于声带膜部中点的损伤，如水肿、出血等病变［2］所致。目前声带小结治疗方法

有保守治疗和手术治疗，一般首选保守治疗，包括嗓音训练和药物治疗等，若保守治疗效果不佳者可手术治疗。虽然国内外众多研究报道［3，4］，科学的嗓音训练能有效地治疗声带小结，但单纯嗓音训练治疗声带小结所需时间较长［3］，从而造成患者治疗脱落率增加，影响疗效；因此，嗓音训练配合药物治疗声带小结是否有利于缩短疗程、提高疗效值关注。嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表作为主观指标，最长发声时间（maximum phonation time，MPT）、嗓音声学分析等作为客观指标，常用于嗓音功能的评估，本研究拟采用上述指标，评估发声训练联合药物治疗声带小结的疗效，为非手术治疗声带小结提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 研究对象为2011年12月至2014年1月在黄石市中心医院耳鼻咽喉科确诊并有完整随访资料的声带小结患者146例，年龄20～50岁，病程4周～1年。排除标准：有喉部手术或外伤史者；有声带息肉、声带囊肿、声带任克水肿、声带肉芽肿等其他喉部良性增生性病变者；急性咽喉炎、声带肿瘤、声带麻痹、癔症性声嘶、声带白斑等患者；有神经系统、消化系统等疾病；职业歌手等。

146例患者随机分为A、B、C三组：A组45例，其中男15例，女30例，年龄31.12±5.98岁，病程10.28±3.85月；B组47例，其中男14例，女33例，年龄32.41±6.38岁，病程10.98±3.74月；C组54例，其中男16例，女38例，年龄32.98±6.26岁，病程11.08±3.94月；三组患者年龄、性别和平均病程经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者均用地塞米松5 mg加生理盐水5 ml雾化吸入治疗，每天1次，疗程5天；同时A组口服金嗓散结丸治疗，60～80粒／次，2次／天，早晚饭后半小时口服；B组单纯发声训练治疗；C组进行发声训练及口服金嗓散结丸（剂量同A组）治疗。所有患者疗程均为1月，治疗期间忌辛辣刺激性食物，戒烟酒，限制用声。

1.2 发声训练方法 每周进行两次训练，课时约40～60分钟，训练内容主要包括：①放松训练，即先练习全身放松，然后练习局部放松，让患者意识到颈部及项背部肌肉紧张对发声不利；喉部放松练习，主要通过咀嚼发声练习协调放松喉外肌群，比如咀嚼时动作夸张，或者边咀嚼口香糖边读数，有利于纠正患者的错误发声方式［5］；②呼吸训练，主要练习胸-腹联合呼吸，维持膈、腹肌的平衡，刚开始练习时，借助于塑料吸管（直径5 mm），将吸管固定于上下唇之间，通过其将气流呼到手背上了解自身的呼吸状况，若为正确的呼吸方法，患者应感受气流均匀地呼在手背上，若手背感受的气流不均匀或发热，则说明有过度用力发声行为［6］；③发声练习，包括练习汉语四声发音的音调练习、朗诵诗词使音色更加饱满、适当地发长元音及增强咽腔鼻腔共鸣练习，最后学会控制并减弱发声强度；④水泡音练习法［7］，嘱练习者放松口腔、喉部肌肉和下颌，轻轻上抬上唇及上颚，做深呼吸，然后缓慢平稳地从喉部深处发出连续不断的、犹如水泡的、比平时说话音更低的元音／a／。训练开始第1周，每次5 min，每天5～8次，2周后每次10～15 min，练习1个月，每周到医院在医师的指导下练习4次，平时自行练习。嘱患者治疗期间减少或避免大声喊叫，尤其不要突然地发出爆破音，学会轻柔说话，适当、合理地用嗓。

1.3 电子喉镜检查 治疗前及治疗一个月后各组均行电子喉镜（日本奥林巴斯公司）观察声带运动、声带边缘光滑度、色泽、声门闭合程度。

1.4 嗓音的主观评价 采用中文版嗓音障碍指数量表［8］评分，评估嗓音障碍的严重程度。

1.5 嗓音声学分析 在安静的专用检查室内，适当训练后，嘱受试者口距麦克风约5 cm，以自然舒适的音调和音强持续平稳发元音／i／3次，每次持续3～6秒，从元音声样中提取平稳段（3.0秒），运用美国Tiger公司的Dr speech 3.0的升级版本对嗓音信号进行频谱分析，记录基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、标准化噪声能量（normalized noise energy，NNE）及最大发声时间（maximum phonatory time，MPT）。

1.6 发声训练的依从性调查 采取问卷调查形式，问卷内容：①治疗时长为1月时，能否坚持服药并完成4次／w来医院进行发声训练；②治疗时长为2月时，能否坚持服药并完成2次／w来医院进行发声训练；③治疗时长为3月时，能否坚持服药并完成1次／w来医院进行发声训练；统计患者最愿意接受治疗时长的人数及构成比。

1.7 疗效判定标准［9］痊愈：发声恢复正常，喉部检查正常，声带小结消失；好转：声音嘶哑及喉部不适感减轻，声带小结缩小2／3以上；无效：声音嘶哑无变化，声带小结无缩小。

1.8 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，应用Kolmogorov-Smimov检验对数据进行进行正态性检验。多组间的两两比较采用SNK-q法，同组患者治疗前后的比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发声训练依从性调查结果 选择能接受发声

训练时长1个月的患者为82.88%（121／146），多于选择2个月（10.27%，15／146）和3个月（6.85%，10／146）的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 治疗完成情况 治疗过程中共有17例（11.64%，17／146）患者退出治疗，其中A组4例，B组5例，C组8例；退出原因分别为：认为嗓音训练比较麻烦不能接受4例；家庭住址离医院比较远2例；复查所需经济费用较高，不能接受3例；其余8例原因不详。

2.3 三组患者疗效比较 由表1可见，C组有效率高于A、B两组，A组有效率高于B组（P＜0.05）。

2.4 三组治疗前后的VHI评分和嗓音声学分析结果比较 治疗前三组的嗓音声学指标无明显统计学差异（P＞0.05）；治疗后所有患者VHI、jitter shimmer、NNE低于治疗前，MPT高于治疗前，且三组间差异有统计学意义（P＜0.05），C组jitter shimmer、NNE低于A、B两组，MPT高于A、B两组（P＜0.05）；B组VHI、jitter shimmer、NNE明显高于A组，而MPT低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 治疗1月后三组疗效比较（例）

表2 三组治疗前后VHI评分及嗓音声学分析结果比较（±s）

表2 三组治疗前后VHI评分及嗓音声学分析结果比较（±s）

注：*与A、B两组治疗后比较，P＜0.05；△与B组治疗后比较，P＜0.05

组别例数（例）VHI（分）治疗前 治疗后jitter（%）治疗前 治疗后shimmer（%）治疗前 治疗后NNE（dB）治疗前 治疗后MPT（s）治疗前 治疗后A组41 44.21±10.12 7.39±2.56△0.66±0.13 0.38±0.12△2.45±0.81 1.78±0.41△-5.34±1.45-13.38±4.42△13.35±3.49 16.38±3.11△B组42 43.41±11.21 23.6±12.5 0.68±0.11 0.48±0.18 2.38±0.89 1.98±0.42-5.28±1.37-9.42±3.82 13.28±3.62 14.98±3.28 C组46 43.98±10.42 3.64±2.12*0.62±0.14 0.30±0.08*2.54±0.78 1.41±0.31*-5.13±1.52-16.83±5.84*13.41±3.58 18.87±3.38*

3 讨论

嗓音滥用和不当用声是嗓音疾病的的重要诱因，而科学的发声训练能够有效解决这一恶性循环［10］。科学的发声训练，可矫治患者错误的发声习惯，通过缓解喉部肌肉紧张，使声带的弹性增加，从而改善嗓音的质量。国外发声矫正已在治疗嗓音疾病方面起到了极其重要的作用，早在1996年Fisher等［11］通过发声训练治疗声带小结患者，结果显示疗效较好；在美国，发声训练已经成为绝大多数医生治疗声带小结的首选方法［12］。

声带小结早期表现为声带轻度水肿、充血，双声带前中1／3处有淡红色栗米样隆起，此时病变具有可逆性的特点，如果及时治疗，如：声休和药物治疗，病变可恢复正常；如病变继续发展，患者声带的组织和细胞会出现变性甚至坏死，导致声带的病变纤维化［13］，此时病变可逆程度较低，单纯发声训练治疗的疗效欠佳。诸葛盼等［14］报道发声训练3个月治疗声带小结患者，其有效率为55.32%，VHI、MPT等均改善，与本研究中B组单纯发声训练治疗有效率52.4%相近，说明单纯应用发声训练治疗声带小结，短期疗效确实欠佳；而治疗时间过长，患者依从性不高，脱落率增加，本研究中82.88%的患者愿意接受1个月的治疗时长，且146例中有17例退出了治疗，脱落率达11.64%（17／146）；从本组患者的治疗脱落率及对发声训练依从性调查看，大多数患者愿意接受的治疗时长为一个月，仅少数患者愿意接受2或3个月时长的发声训练，可见，如何提高患者对发声训练的依从性值得探讨；适当延长发声训练疗程，同时提高患者依从性有利于提高发声训练治疗声带小结的疗效。

声带小结的中医病理基础是气滞血瘀，金嗓散结丸主要成分为马勃、红花、丹参、板蓝根、麦冬、浙贝母等中药材，能够起到散瘀、止痢的功效，从而可有效治疗声带小结。张甦琳等［15］嘱患者正确发音同时口服金嗓散结丸治疗声带小结，发现其治疗有效率为93.8%，与本研究中发声训练联合金嗓散结丸口服治疗的C组有效率93.48%相近，明显高于单纯口服金嗓散结丸治疗的B组（80.49%）。究其原因，单纯给予金嗓散结丸治疗，虽然改善了其病理基础但没有从根本上解决患者错误的用嗓习惯，声带疲劳不能缓解，故单纯发声训练组的有效率低于发声训练联合金嗓散结丸治疗组。

王刚等［16］通过对乌鲁木齐3 217名教师调查研究发现，声带小结患者一般合并有咽部的急、慢性炎症，而糖皮质激素具有强大的抗炎消肿作用，运用糖皮质激素雾化治疗，使药物直接作用于咽喉病变处，既可有效缓解咽喉部的炎症，也可以减轻声带炎性水肿，防止声带纤维化的形成。本研究三组患者于疗程之初均辅以了地塞米松雾化吸入治疗，有利于疗效的提高。

多数学者主张主要通过非手术方法治疗声带小结，文中结果显示通过发声训练联合口服金嗓散结丸的非手术治疗方法，患者嗓音功能主客观指标均得到了不同程度的改善，尤其是发声训练联合药物

治疗的C组疗效明显好于单纯发声训练组和单纯口服金嗓散结丸组；可见，长期错误用嗓和一些不良生活习惯是造成包括声带小结在内的许多嗓音疾病的病因之一，也是众多嗓音疾病复发的重要因素之一，说明采取正确的保守治疗能够治愈大部分可逆性嗓音疾病［10］。

综上所述，科学的发声训练配合药物治疗，可有效治疗声带小结，通过对患者进行嗓音医学知识的教育和指导，让患者了解嗓音疾病发生的原理，教会患者正确用嗓并改变对嗓音有害的不良用嗓习惯，可显著改善嗓音疾病患者的嗓音质量。

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（2014-10-15收稿）

（本文编辑 周涛）

Efficacy of Voice Therapy Combined with Drug Therapy in the Patients with Vocal Nodules

Cen Ruixiang，Wan Lang，Peng Cong，Ma Jing，Huang Fuying
（Department of Otolaryngology，Huangshi Central Hospital，Hubei，Huang Shi，435000，China）

Objective To study the efficacy of voice therapy combined with Jinsangsanjie pill in patients with vocal nodule.Methods A total of 146 patients with vocal nodes were randomly divided into three groups：45 cases in group A（single Jinsangsanjie pill therapy），47 cases in group B（single voice therapy）and 54 cases in group C（voice therapy combined with Jinsangsanjie pill therapy），30 healthy adults were as a normal control group.The treatment lasted 1 month.The results were evaluated by voice handicap index，voice acoustic analysis and electronic laryngoscope which were collected before and after 1 month treatments.Results The VHI，jitter，shimmer and NNE of all patients were reduced while the MPT was increased after the treatment.The differences were significant（P＜0.05）.VHI 3.64±2.12，jitter 0.30%±0.08%，shimmer 1.41%±0.31%，NNE-16.83±5.84 dB of group C were significantly lower while MPT 18.87±3.38 s and cure rate（93.5%）were significantly higher than those of in group A（7.39±2.56，0.38%±0.12%，1.78%±0.41%，-13.38±4.42 dB，16.38±3.11 s，80.5%）and group B（23.6±12.5，0.48%±0.18%，1.98%±0.42%，-9.42±3.82 dB，14.98±3.28 s，52.4%）（P＜0.05）.The VHI，，jitter shimmer，NNE of group A were significantly lower.MPT and cure rate were significantly higher than those of in group B.There were no statistical differences in each vocal indicators between group C and the normal control group（P＞0.05）.Conclusion The voice therapy combined with Jinsangsanjie pill in the treatment of vocal nodules is more efficiently，and can improve patient’s pronunciation features.

Vocal nodule； Voice therapy； Voice handicap index（VHI）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.013

时间：2015-4-23 11：13

R767.4+1

A

1006-7299（2015）03-0265-04

1 湖北黄石市中心医院耳鼻咽喉科（黄石 435000）

岑瑞祥，男，硕士，主治医师，主要研究方向为咽喉疾病及头颈肿瘤诊治。

万浪（Email：phage79@sohu.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150423.1113.005.html