李艳葛平江彭莉佳盛晓丽许咪咪任庆宜陈少华

·临床研究·

嗓音训练治疗声带小结的疗效观察△

李艳1，2葛平江1彭莉佳2盛晓丽1许咪咪1任庆宜1陈少华1

目的 探讨嗓音训练对声带小结患者发声障碍的治疗效果。方法 对21例声带小结患者进行嗓音训练，包括嗓音教育和发声训练，根据“呼吸-发声-共鸣”平衡原理，采用喉部按摩、无声练习及发大开口咽音的训练方法，每周训练一次，每次1～2小时，共5次。训练前后对患者进行嗓音障碍指数量表（VHI）评估、GRBAS评估、动态喉镜检查、空气动力学检测、计算机嗓音声学分析，比较治疗前后评估结果。结果 21例患者治疗后VHI评分总分（29.48±21.21分）明显低于治疗前（52.95±24.30分）（P＜0.01）；GRBAS评分中总嘶哑度G（0.67 ±0.76）明显低于训练前（1.88±1.05）（P＜0.01），粗糙声R（0.52±0.58）明显低于训练前（1.36±0.55）（P＜0.01）；治疗后动态喉镜检查患者声带闭合、运动的对称性、粘膜波、振动规律性均改善（P＜0.01）；3例患者声带小结完全消失，13例患者声带小结缩小，5例与治疗前比较无明显变化；最长发声时间也由治疗前的8.87±3.75秒变为治疗后的12.54±3.68秒（P＜0.01）；治疗后嗓音的频率微扰、振幅微扰、噪谐比（分别为0.18%±0.08%、2.10%±0.98%、0.0034±0.0022 dB）均明显低于治疗前（分别为0.43%±0.31%、4.55%±1.80%、0.0184± 0.028 dB）（P＜0.01或0.05）。结论 嗓音训练对声带小结患者发声障碍有良好的治疗效果。

声带小结； 嗓音训练； 嗓音评估

声带小结形成的原因主要为滥用嗓音或长期用嗓不当，另外，不注意嗓音卫生保健也是其病因之一［1］，国外对声带小结的治疗以保守治疗为主，包括嗓音训练和药物治疗［2］；国内对于声带小结患者的嗓音训练方法各有千秋，疗效评估方法也有所不同。本研究结合呼吸-发音-共鸣平衡原理，对声带小结患者进行嗓音训练，并通过不同的嗓音分析评估方法评价疗效，探讨嗓音训练治疗声带小结的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2011年11月～2013年10月经广东省人民医院耳鼻咽喉科确诊的21例声带小结患者为研究对象，均为女性，年龄18～55岁，平均32±8岁。病程0.5～3年，平均1.81±0.84年。均表现为声音嘶哑，说话费力，均排除了伴其他呼吸系统疾病、神经系统疾病、听力障碍、胃酸反流，排除有吸烟史及妊娠期的患者。所有患者均自愿参加嗓音训练治疗。

1.2 嗓音治疗方法 嗓音治疗包括嗓音卫生教育和嗓音训练。嗓音卫生教育方法：利用喉模型简要介绍发声器官的解剖、发声原理及用嗓卫生。嗓音训练以小组面授形式进行，每次3～5人，每周一次，一次1～2小时，共5次；根据“呼吸-发音-共鸣”平衡原理进行嗓音训练［3］，包括：喉部按摩、无声练习和发大开口咽音。喉部按摩主要以放松喉外肌为主、无声练习包括抬头张嘴、推舌骨、深呼吸训练、发大开口咽音的方法与要求是：右手拇指与食指置于甲状软骨和舌骨之间，两手指往上用力将舌骨后部抬高，张大嘴，舌体伸出口腔并放松，软腭提起，咽后壁坚挺，以横膈膜推动气息的力量，在感到舒服的音区内轻松而又有力地发出／æ／延长音，反复练习直至发音音色最好且发音时间最长。要求患者对平时练习内容做笔记，每次小组练习时均先复习上次练习内容，纠正患者练习的偏差，再教新内容。

1.3 嗓音评估方法 嗓音治疗前后对21例患者进行GRBAS评估、嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）评估、动态喉镜检查、最长发声时间（maximum phonation time，MPT）测试和嗓音声学分析。

1.3.1 GRBAS评估 由两位资深嗓音训练师进行GBRAS评估，记录总嘶哑度（G）、粗糙声（R）、气息声（B）、无力声（A）及紧张声（S），取两人各项打分的平均值作为患者最终得分，并对两位嗓音训练师的评分做一致性分析。

1.3.2 VHI评估 患者在嗓音训练前后均填写嗓音障碍指数量表（VHI-30问）［4］，计算各项得分和总分。

1.3.3 动态喉镜检查 收集所有患者治疗前后动态喉镜视频录像，由2位资深医师分别对每例患者治疗前后的动态喉镜检查指标评分［5］，包括声带闭合、声带粘膜波、对称性、振动规律性；声带闭合情况分为1～5分，1分为闭合紧，5分为完全闭合不了；声带粘膜波分为1～5分，1分为正常，5分为完全没有粘膜波；对称性1～4分，1分为正常，4分为振动总不对称；振动周期规律性分为1～4分，1分为正常，4分为总是不规律。取两位检查者各项评分的平均值作为患者最终得分，并进行一致性分析。

1.3.4 最长发声时间测试 测试患者的最大音量最长发声时间（maximum loudest phonation time，MLPT）：患者尽量吸气后持续发元音／a／三次，要求用最大音量和尽量长的发声时间，取发声时间最长的一次时间为结果［6］。

1.3.5 嗓音声学分析 采用PRAAT4.3版测试系统，Shure8麦克风，在背景噪声低于30 dB A的环境中测试，患者连续发元音／a／三次，采样后通过PRAAT 4.5软件分析得出频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、噪谐比（noise harmonic ratio，NHR）值。

1.4 统计学方法 应用软件SPSS17.0对正态分布的数据采用t检验，对偏态分布的数据采用秩和检验，比较治疗前后的差异。主观检测的可靠性分析：对正态分布数据采用pearson相关分析和t检验，对偏态分布数据采用Spearman相关分析和秩和检验。

2 结果

2.1 治疗前后GRBAS评估和动态喉镜检查 由表1可见，嗓音训练后患者的嗓音总嘶哑度（G）、粗糙声听感知（R）得分均较训练前下降（P＜0.05）；而气息声、无力声、紧张声在训练前后无显著差异（P＞0.05）。

GRBAS中主要指标是GRB，三者的r值均接近1（P＜0.05）（表2），两位听评委的评分进行秩和检验后，差异无统计学意义（P＞0.05）。

由表3可见，嗓音训练后患者的声门闭合情况、声带运动的对称性、声带粘膜波、声带振动的规律性均较治疗前有所改善（P＜0.01）。嗓音训练结束后，

21例中有3例声带小结消失，13例患者声带小结变小，另外5例声带小结大小没有明显变化。两位评委动态喉镜检查的相关性一致性很高，4项指标相关r值均接近1（均为P＜0.01）（表4）。

2.2 嗓音训练前后VHI评估结果 嗓音训练后VHI各项得分（包括功能、生理、情感）和总分均较嗓音训练前明显下降（P＜0.01）（表5）。

表1 嗓音训练前后GRBAS各项评分（分，±s）

表1 嗓音训练前后GRBAS各项评分（分，±s）

注：*与嗓音训练前比较，P＜0.05

评估时间G（总嘶哑度）R（粗糙声）B（气息声）A（无力声）S（紧张声）嗓音训练前1.88±1.05 1.36±0.55 0.33±0.50 0.14±0.35 0.05±0.22嗓音训练后0.67±0.76*0.52±0.58*0.11±0.31 0.02±0.10 0.00±0.00

表2 两位听评委对GRB评分的相关性分析

表3 嗓音训练前后动态喉镜各项观察指标评分比较（分，±s）

表3 嗓音训练前后动态喉镜各项观察指标评分比较（分，±s）

注：与嗓音训练前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

评估时间声门闭合声带运动对称性声带粘膜波声带振动规律性嗓音训练前3.52±1.33 1.74±0.62 2.16±0.74 1.95±0.70嗓音训练后2.30±1.20*1.07±0.55**1.50±0.82**1.55±0.76**

表4 两位动态喉镜评委对同一图像评估得分的相关性

表5 嗓音训练前后VHI评分比较（分，±s）

表5 嗓音训练前后VHI评分比较（分，±s）

注：*与训练前比较，P＜0.01

评估时间功能生理情感总分嗓音训练前15.23±7.96 23.57±8.80 14.00±9.34 52.95±24.30嗓音训练后9.05±7.54*12.95±8.15*7.33±7.00*29.48±21.21*

2.3 嗓音训练前后MPT比较 由表6可见，嗓音训练后MLPT和MPT都较嗓音训练前延长。

表6 嗓音训练前后MLPT和MPT比较（秒，±s）

表6 嗓音训练前后MLPT和MPT比较（秒，±s）

注：与嗓音训练前比较，*P＜0.01

评估时间最大音量最长发音时间（MLPT）最长发音时间（MPT）嗓音训练前9.67±3.35 8.87±3.75嗓音训练后13.87±4.65*12.54±3.68*

2.4 嗓音训练前后嗓音声学分析比较 由表7可见，嗓音训练后频率微扰、振幅微扰和噪谐比均较嗓音训练前明显减小。

表7 嗓音训练前后计算机嗓音声学分析结果（±s）

表7 嗓音训练前后计算机嗓音声学分析结果（±s）

注：与嗓音训练前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

评估时间频率微扰（%）振幅微扰（%）噪谐比（dB）嗓音训练前0.43±0.31 4.55±1.80 0.0184±0.028嗓音训练后0.18±0.08**2.10±0.98**0.0034±0.0022*

3 讨论

声带小结的治疗一直以来存在手术还是非手术的争议，耳鼻喉科医生更侧重于手术治疗［7，8］，而言语病理学家或嗓音训练师则推崇保守治疗，有些学者强调禁声［9，10］，认为禁声能使小结消失，但是禁声时间长了会影响工作，再次说话后部分患者会复发，特别是职业用嗓患者。故大多数言语病理师更推荐嗓音训练治疗声带小结［2，10］。

大多数文献报道嗓音训练可以改善患者的发声状况，但声带小结完全消失则比较困难。Holmberg等［11，12］对11例声带小结患者进行嗓音训练和嗓音卫生宣教后，其嗓音明显改善，特别是空气动力学和声学分析指标改善明显；所有患者的声带小结均变小，但无一例完全消失。本研究结果显示，声带小结患者接受嗓音训练后，VHI自我评估、GBRAS评估、MPT及嗓音声学分析结果都较治疗前明显改善，患者的动态喉镜下声带的振动明显改善，但只有3例声带小结完全消失，13例声带小结缩小，5例声带小结大小没有变化，与Holmberg的研究结果相似。Shah［13］研究发现声带小结的大小与客观的嗓音指标相关性不大，而闫燕［14］报告19例声带小结患者经过8周嗓音训练后9例声带小结消失，7例变小，3例无变化，声带小结消失的比例较本研究高，这可能与训练的时间长短或方法有所不同等有关。

嗓音训练主要是针对用嗓方法进行训练，包括：适当声休，减少用嗓以减少声带的撞击；增大肺活量，进一步平衡或减少发声时声带振动的力量，如练习一口气数更多数字；通过改变气道结构增大音量

和发声的共鸣，如开大口发音、调节咽腔空间等，均有一定的疗效［2］。本研究除了对患者进行嗓音卫生教育外，采用测试患者的MPT和MLPT了解患者发声时的气流状态，通过发音时手触颧骨了解患者发声时的共鸣位置，再针对性的进行训练，通过按摩放松喉部肌肉从而减少发声紧张造成的喉部不适感，通过无声练习强化和改善患者咽腔的共鸣能力，再通过发大开口咽音等平衡肺部与发音器官之间的功能，并改变共鸣腔从而改善发音，结果显示本研究采用的嗓音训练方法效果良好。

嗓音评价是多维的，欧洲喉科学会提出从患者主观评价、听主观评价、喉镜、空气动力学及嗓音声学分析多方面综合评估嗓音才是比较全面的［15］。嗓音训练对于无病变的嗓音疲劳有较好的疗效［16］，训练后患者的VHI和听主观评估结果可以有效改善；声带紧张时，动态喉镜下声带粘膜波、振动幅度会有所减弱，嗓音训练可以改善声带紧张，有效增强声带振动时粘膜波和振动的幅度，从而减少声带小结的发病基础；通过嗓音训练可以减少由于发声时气流量的不足而导致的发声障碍，而使MPT和MLPT得以改善；而嗓音声学分析可以客观反映嗓音质量，用于对比不同时间自身嗓音变化时更为有效。本研究对21例声带小结患者嗓音训练前后进行了GRBAS、VHI评估、动态喉镜检查、最长发声时间测试及嗓音声学分析等多项检查，均显示嗓音训练对声带小结患者发声障碍有良好的治疗效果；因此，对于声带小结治疗前后的嗓音评价可以选择上述1～2项方法，以便尽可能准确的评估嗓音治疗前后声带小结患者的嗓音变化，判断其疗效［2，11～13］。

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（2014-08-25收稿）

（本文编辑 周涛）

The Effects of Voice Training Therapy on Dysphonia in Patients with Vocal Nodules

Li Yan*，Ge Pingjiang，Peng Lijia，Sheng Xiaoli，Xu Mimi，Ren Qingyi，Chen Shaohua
（*Department of Otolaryngology，Guangdong General Hospital，Guangdong Medical Academy of Sciences，Guangzhou，510080，China）

Objective To investigate the effect of voice training therapy on the voice improvement in patients with vocal nodules.Methods Twenty one patients with vocal nodules were recruited and were evaluated by the GRBAS perpetual evaluation，voice handicap index（VHI）-30 subjective assessment，vocal laryngostroboscopy，maximum phonation time（MPT）and acoustic analysis pre-and post-therapy.These patients completed 5 courses of voice training.Results The VHI value（29.48±21.21）of post-therapy was less than the value（52.95±24. 30）of pre-therapy（P＜0.01）.There were significantly differences in voice perpetual evaluation between pretraining and post-training，especially for G（grade）（P＜0.01）and R（roughness）（P＜0.01）.The post-training laryngostrobescopy vocal vibration improved comparing with pre-therapy in the closure of vocal cords，symmetry of vibration，the mucosal wave and vibration regularity of the vocal cords.After therapy，three patient nodules disappeared，thirteen patient nodules became smaller，and five patient nodules remained the same.The maximum phonation time（MPT）（12.54±3.68）of post-therapy was longer than MPT（8.87±3.75）of pre-therapy MPT（P＜0.01）.The jitter value（0.18%±0.08%）of post-therapy was less than that of pre-therapy（0.43%±0.31%）（P＜0.01）.The shimmer of post-therapy（2.10%±0.98%）was less than that of pre-therapy（4.55%± 1.80%）（P＜0.01），The ratio of noise to harmonic（NHR）（0.0034±0.0022 dB）of post-therapy was significantly less than NHR（0.0184±0.028 dB）（P＜0.05）of pre-therapy.Conclusion The voice therapy could significantly

Vocal nodules； Voice therapy； Evaluation of voice

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.012

时间：2015-3-3 14：39

R764.4+1

A

1006-7299（2015）03-0261-04

△ 广东省医学基金资助项目（A2013030）资助

1 广东省人民医院（广东省医学科学院）耳鼻咽喉科（广州 510080）； 2 星海音乐学院音乐学系

李艳，女，广东人，研究生，主要从事音乐心理学、嗓音的科学训练与保健。

葛平江（Email：gepingjiang@alivun.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.018.html

improve voice of patients with vocal nodules.