严进成红政△刘爱国

·前庭医学·

梅尼埃病患者前庭内淋巴积水程度与其症状和听觉及前庭功能的相关性分析

严进1成红政1△刘爱国2

目的 探讨梅尼埃病患者前庭内淋巴积水程度与其症状、听觉及前庭功能的相关性。方法 以34例单侧梅尼埃病患者为研究对象，分别行双侧鼓室内注入稀释8倍的钆喷酸葡胺注射液，24小时后在3T场强下行内耳3D FLAIR序列磁共振成像（three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging，3D FLAIR MRI），评估内淋巴积水程度，并与患者年龄、病程、疾病分级、眩晕发作频率、前庭诱发肌源性电位（VEMP）结果、耳蜗电图结果、冷热试验结果、纯音听阈进行相关性分析。结果 34例患者鼓室注入钆剂后，除5例出现短暂眩晕外，其余患者均未诉不适，未见鼓膜穿孔、感染等并发症。3D FLAIR MRI显示34例患耳前庭外淋巴间隙均清晰显影，可清晰对比显示前庭内淋巴积水征象，其中轻度积水8例，中度积水11例，重度积水15例。34例患者平均听阈为9～90 dB HL，平均为43.56 dB HL；冷热试验异常21例，正常13例，诊断率为61.76%；VEMP正常17例，异常7例，未引出10例，诊断率为50%；耳蜗电图异常22例，正常12例，诊断率为64.71%。患者前庭内淋巴积水程度与病程、眩晕发作频率、耳蜗电图结果、冷热试验结果无显著相关性（P＞0.05），与患者年龄、纯音听阈、疾病分级、VEMP结果有显著相关性（P＜0.01），对应的相关系数分别为0.494、0.568、0.590、0.495。结论 梅尼埃病患者前庭内淋巴积水程度与其年龄、疾病分级，纯音听阈及VEMP结果显著相关，与病程、眩晕发作频率、耳蜗电图、冷热试验结果无明显相关性。

梅尼埃病； 3D FLAIR磁共振成像； 内淋巴积水； 前庭诱发肌源性电位； 耳蜗电图

梅尼埃病主要表现为反复发作性眩晕，波动性、进行性感音神经听力下降，耳鸣，可有耳胀满感，临床诊断主要依据患者的病史及症状，同时纯音听阈、耳蜗电图［1］、前庭诱发肌源性电位（VEMP）［2］、冷热试验等检查也有助于梅尼埃病的诊断。近年来的研究［3］显示内耳磁共振成像可能有助于评估梅尼埃病患者前庭内淋巴积水程度，可以为确诊梅尼埃病提供客观的影像学依据。

内耳位于颞骨密质骨中而且分为数个充满淋巴液的部分，随着磁共振成像技术的发展，通过应用高磁场强度和不同造影剂进行磁共振成像可显示内耳细小结构并区分内淋巴和外淋巴间隙。Nakashima［4］通过向梅尼埃病患者鼓室中注射经盐水稀释8倍的钆剂，24小时后在3T场强下行3D FLAIR序列磁共振成像（three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging，3D FLAIR MRI），观察到梅尼埃病患者内耳中肿大的内淋巴间隙被外淋巴间隙包绕，从而观察到内淋巴积水的情况。然而，关于梅尼埃病内淋巴积水程度和部位与其临床表现及听觉、前庭功能检查结果是否存在某些联系还并不十分清楚。本研究拟通过梅尼埃病患者内耳3D FLAIR MRI显示内耳膜迷路积水程度，探讨患者年龄、病程、疾病分级、眩晕发作频率、前庭诱发肌源性电位结果、耳蜗电图结果、冷热试验结果、纯音听阈等与其内淋巴积水程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2013年4月1日至2014年6月1日经华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科确诊［5］的34例单侧梅尼埃病患者为研究对象，其中男17例，女17例，左侧13例，右侧21例，年龄11～66岁，平均44.4±15.17岁；病程10天～50年，平均4±7.38年。梅尼埃病分级按照纯音听阈分为1～4级［5］：PTA≤25 dB HL为1级，PTA 26～40 dB HL为2级，PTA 41～70 d B HL为3级，PTA≥70 dB HL为4级；34例中，1级11例，2级4例，3级15例，4级4例，平均2.3级。眩晕发作频率0.08～30次／月，平均4.49±9.75次／月。本研究获得同济医院伦理委员会批准，患者均自愿接受经鼓膜穿刺鼓室内注入钆剂及内耳3D FLAIR MRI检查，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 纯音听阈测试 测试仪器为丹麦麦迪生TIERAⅡ型听力测试仪，对每例对象均进行纯音听阈测试，取0.5、1、2、4 k Hz气导平均听阈值为纯音听阈结果。

1.2.2 冷热试验 仪器为ICS Medical，CHARTR air stimulator NCA-200，采用双耳变温冷热试验，热气50℃，冷气24℃，双耳注气顺序为右热气、左热气、右冷气、左冷气，每次注气间隔时间5分钟，每次注气时间30秒，试验过程中使用眼震电图记录眼震。使用Jongkee公式［6］，比较双侧最大慢向速度与总最大慢向速度，当非对称比超过22%时，最大慢向速度较小侧判断为半规管轻瘫。

1.2.3 VEMP测试 测试仪器为美国CHARTR Diagnostics System，MCU-90（ICS Medical，Schaumburg，IL），测试时于胸锁乳突肌中点表面皮肤放置记录电极，胸骨的上部放置参考电极，前额正中接地；带通滤波50～3 000 Hz，扫描时间100 ms，叠加次数150次，刺激率5.1次／秒，短纯音频率500 Hz，包络：2 ms上升／下降，平台期0 ms，交替极性，刺激强度95 dB n HL；检查时嘱患者头抬高30°使胸锁乳突肌在一定时间内处于紧张状态，并尽量保持头颈部不晃动，分别记录双侧短声刺激条件下的VEMP潜伏期、振幅，并且计算出VEMP双侧振幅比和对称性，双侧振幅比大于1.61为异常［7］。

1.2.4 耳蜗电图测试 测试仪器为美国CHARTR Diagnostics System，MCU-90（ICS Medical，Schaumburg，IL），耳蜗银珠电极使用美国Life-Tech ear electrode modle 8501，插入式耳机采用丹

麦ICS Medical insert earphones 300ohmes。测试在隔声室内进行，银球电极置于鼓膜后下象限下方，参考电极置于同侧耳垂，对侧耳垂接地。记录参数设置如下：①短声刺激：周期100μs，扫描时间10 ms，带通滤波5～3 000 Hz，极性为疏波／密波／交替极性，增益50～100 k，刺激率11.1次／秒，叠加次数1 000次，刺激强度90 d B n HL；②短纯音：包络2 ms上升／下降，平台期10 ms，扫描时间20 ms，带通滤波5～3 000 Hz，极性为交替极性，增益50～100 k，刺激率11.1次／秒，叠加次数1 000，刺激强度90 d B n HL。SP、AP的幅度测量以起始基线作为标准，以μV作为单位，当-SP／AP≥0.4时判定为异常。

1.2.5 双侧鼓室注射造影剂及3D FLAIR MRI检查 造影剂为钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显，德国Bayer Schering Pharma AG公司生产）与生理盐水以1：7比例混合的稀释液，患者仰卧位，一侧耳朝上，75%酒精消毒外耳道，1%地卡因溶液鼓膜表面麻醉，硬性耳内镜下用1 ml注射器和22 G针头经鼓膜注射造影剂0.3～0.5 ml／耳至受试者鼓室腔内，注射完毕嘱患者保持头位不动平躺30分钟，并尽量少做吞咽动作，同法另侧鼓室注射造影剂作为对照。所有操作由一位有经验的耳科医师完成。

鼓室注射造影剂24小时后对患者进行3D FLAIR MRI检查，使用德国西门子Allegra3.0T MRI扫描仪，8通道相控阵头线圈为接收线圈，扫描过程依次行T2WI快速自旋回波（T2WI TSE）序列和3D FLAIR序列扫描。T2WI TSE扫描参数：重复时间为9 000 ms，回波时间为90 ms，层厚为6 mm，间隔为6 mm，层数为20层，视野为240 mm× 240 mm，扫描范围包括整个头颅。3D FLAIR扫描参数：重复时间为6 000 ms，回波时间为128 ms，反转时间为1 650 ms，反转角度为90°，回波链为23，矩阵为400×400，层厚为1.0 mm，间隔为1.0 mm，视野160 mm×160 mm，扫描范围包括整个内耳，图像进行多平面重建（MPR），获取横轴位图像进行分析。

1.3 膜迷路积水评定 分析过程由两位有经验的影像科医师完成，且医师未知患者的资料。耳蜗、前庭和／或半规管的外淋巴间隙内可见明显的造影剂钆增强显影呈高信号，内淋巴间隙显示为无造影剂增强区呈低信号，被明显对比增强的外淋巴间隙所围绕。前庭的影像评估分为轻度积水、中度积水、重度积水三级，分级标准参考Nakashima提出的标准［8］，即通过计算内淋巴液和内外淋巴液总和的面积比率来分级，即低信号区面积／（低信号区面积+高信号区面积），当面积比率小于或等于33.3%时评定为轻度积水，大于33.3%并小于50%时评定为中度积水，大于50%评定为重度积水；中度积水和重度积水诊断为内淋巴积水。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件处理和分析数据，MRI影像结果与听觉及前庭功能检查、症状之间的相关性采用Spearman检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患者行鼓室钆剂注射后，除5例患者诉持续数分钟的眩晕外，均未出现其他不良反应。34例患者的临床资料、听觉、前庭功能检查及内耳3D FLAIR MRI成像结果见表1。由表1可见，34例患者平均听阈为9～90 d B HL，平均43.56±22.93 dB HL。冷热试验异常21例，诊断率为61.76%；VEMP异常7例，未引出10例，诊断率为50%；耳蜗电图异常22例，诊断率为64.71%。

内耳3D FLAIR MRI成像显示，患者耳蜗、前庭和半规管外淋巴间隙均得到了不同程度的增强显影，患侧前庭可清晰观察到明显内淋巴积水征象，其中轻度积水（图1）8例，中度积水（图2）11例，重度积水（图3）15例，诊断率为（11+15）／34＝76.47%；34例患者中仅5例可以清晰地观察到耳蜗处内淋巴积水（图4），诊断率为5／34＝14.71%（表1）。健侧均未见明显内淋巴积水征象。

前庭内淋巴积水程度与年龄、病程、疾病分级、纯音听阈、冷热试验、耳蜗电图、眩晕发作频率、VEMP相关分析见表2，可见梅尼埃病前庭内淋巴积水程度与年龄、疾病分级、纯音听阈及VEMP结果有显著相关性（P＜0.01），与病程、眩晕发作频率、耳蜗电图、冷热试验结果无明显相关性（P＞0.05）。

3 讨论

目前，梅尼埃病的诊断主要依靠患者典型的病史和临床表现，完善的听力学和前庭功能检查可以辅助诊断，然而，要明确膜迷路是否积水以往只能依靠尸检的组织学结果。近年来，影像学技术的发展和进步使得人体内耳中内、外淋巴间隙能够被观察到，为明确诊断梅尼埃病患者膜迷路是否积水提供了客观依据。本研究在国外研究［9］的基础上扩大样本量，对34例梅尼埃病患者经双侧鼓室注射钆剂后，进行了内耳3D FLAIR MRI，成功地显示了34例梅尼埃病患者前庭内淋巴积水存在与否及程度，诊断率为76.47%，仅5例患者观察到了耳蜗内淋巴积水，诊断率为14.71%，表明3D FLAIR MIR成

像检查对前庭的内淋巴积水较为敏感，对耳蜗内淋巴积水不太敏感。这可能是因为3D FLAIR序列虽能区分内、外淋巴间隙，却不能很好的区分内淋巴间隙周围的骨质［10］。Fukuoka［11］的研究表明3D FLAIR序列不能很好的显示耳蜗内淋巴积水，与本研究相似；然而本组对象前庭内淋巴积水的显示比Fukuoka的研究［11］敏感，可能与评估内淋巴积水程度使用的方法不同有关，Fukuoka通过分析外淋巴显影强度来评估积水程度，而本研究中采用了目前国际通用内淋巴间隙面积占前庭腔的面积的比例来评估积水程度。

表1 患者临床资料、听觉、前庭功能检查及内耳3D FLAIR MRI成像结果

表2 前庭内淋巴积水程度与各影响因素Spearman相关性分析

本研究对34例梅尼埃病患者前庭内淋巴积水程度与年龄、病程、疾病分级及听觉前庭功能的相关性分析显示，内淋巴积水程度与年龄有显著相关性，

内淋巴积水随着年龄增大而加重，说明梅尼埃病内淋巴积水可能是一种进展性的病理改变；而Fiorino［9］的研究显示前庭内淋巴积水程度与年龄无明显相关性，与本研究结果不同，其原因有待进一步研究分析。理论上听阈提高程度应与耳蜗损伤程度有关，即与耳蜗内淋巴积水程度有关，然而本研究中未能有效评估耳蜗内淋巴积水程度，仅评估了前庭内淋巴积水程度，结果显示前庭内淋巴积水程度与患者纯音听阈具有显著相关性，而与耳蜗电图改变无显著相关性。提示前庭积水可能伴有耳蜗积水，进而影响听觉功能。在以后研究中将进一步优化MRI检查序列，使得耳蜗外淋巴显影更加清晰，以利于判断耳蜗内淋巴有无积水。

图1 55岁男性左侧梅尼埃病患者经鼓室钆剂注射后3D FLAIR MRI扫描图像

图2 48岁男性右侧梅尼埃病患者经鼓室钆剂注射后3D FLAIR MRI扫描图像

图3 65岁男性左侧梅尼埃病患者经鼓室钆剂注射后3D FLAIR MRI扫描图像

图4 55岁男性左侧梅尼埃病患者经鼓室钆剂注射后3D FLAIR MRI扫描图像

以往研究［12～14］显示，梅尼埃病患者VEMP减弱或引不出的比率为35%～54%；Young［15］曾报道当前庭中内淋巴积水非常严重达到镫骨足板时，VEMP会增强。本组患者中VEMP未引出率为50%，且前庭积水越严重，VEMP越弱，甚至引不出；且前庭的内淋巴积水程度与VEMP有显著的相关性，说明前庭内淋巴积水对球囊和下前庭神经的生理电活动可能有影响。

目前普遍认为耳蜗电图改变是膜迷路积水最典型的听力学表现之一，梅尼埃病患者的耳蜗电图表现为SP／AP比值增大，与SP增高或者AP下降有关，其原因是过多的内淋巴液使基底膜移位所致。然而这项检查的敏感度并不太高，本组患者中耳蜗电图异常的阳性率为64.71%，而Helling等［16］对334例梅尼埃病患者行耳蜗电图检查，发现56.3%患者的结果异常，与本研究的结果相似；可能因为使SP增高或者AP下降的因素众多，从而降低了耳蜗电图的特异性，也有可能与本研究应用的3D FLAIR序列不能很好的区分内淋巴间隙周围的骨质，因而不能很好的显示耳蜗内淋巴积水有关。

3D FLAIR序列对于细微的T1象改变或者水结构的细微改变都很敏感，但有时难以清晰显示骨质附近的内淋巴间隙，理想的研究应能够全面评估内耳各部位的内淋巴积水程度，再分别分析它们与患者症状及听觉前庭功能的关系，这样才能更好地了解内耳淋巴液的变化对梅尼埃病临床表现的作用。所以在未来的研究中有必要同时进行3D FLAIR序列和3D real IR序列扫描，以便更全面的评估内耳各部位是否存在内淋巴积水，相比之下3D real IR序列可以在单张图像中区分内淋巴、外淋巴和骨质，但3D real IR技术对于低浓度的钆剂并没有3D FLAIR敏感是其局限性。

综上所述，本研究结果表明，经鼓室注射钆剂行内耳3D FLAIR MRI成像可以区分内、外淋巴间隙的边缘，显示膜迷路积水程度，可为梅尼埃病的诊断提供影像学参考依据，且内耳3D FLAIR MRI成像对前庭外淋巴间隙均清晰显影，可清晰对比显示前庭内淋巴积水征象，但仅对耳蜗和半规管外淋巴显影较清晰，不能清晰对比显示其内淋巴积水，对以上

两处内淋巴积水的诊断敏感性差。梅尼埃病前庭内淋巴积水程度可能与年龄、听力损失程度、疾病分级及VEMP结果有显著相关性，而与病程、眩晕发作频率、耳蜗电图、冷热试验结果无明显相关性。

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（2014-09-12收稿）

（本文编辑 雷培香）

The Correlation Analysis of Endolymphatic Hydrops Degree in Vestibule and the Symptoms and Audiovestibular Functions in Patients with Meniere’s Disease

Yan Jin*，Cheng Hongzheng，Liu Aiguo
（*Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Puren Hospital in Wuhan City，Wuhan，430081，China）

Objective To evaluate the correlation between the endolymphatic hydrops in vestibule and symptoms，audiovestibular functions in patients with Meniere＇s disease.Methods Twenty-four hours after bilateral intra -tympanic 8 times diluted gadolinium administration，three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery MRI，using a three-Tesla unit，was performed in 34 patients.The extent of endolymphatic hydrops in the MRI images was assessed and compared the hydrops with age，duration，stage of the disease，frequency of attacks，pure tone audiometry，caloric test，electrocochleography and vestibular evoked myogenic potentials.Results Thirtyfour patients showed different levels of enhancement of perilymth in the inner ears.In these patients，obvious signs of endolymphatic hydrops were visualized，including 8 slight hydrops，11 mild hydrops and 15 significant hydrops. In all 34 patients，the results of PTA were 9 dB HL to 90 dB HL，with average of 43.56 dB HL and there were 21 abnormal and 13 normal patients in caloric test with a diagnostic rate 61.76%；17 normal，7 abnormal and 10 not elicited

Ménière’s disease； 3D FLAIR MRI； Endolymphatic hydrops； VEMP； Electrocochleography

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.002

时间：2015-3-4 10：26

R764.34

A

1006-7299（2015）03-0220-06

1 武汉市普仁医院耳鼻咽喉头颈外科（武汉 430081）； 2 华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉科

严进，男，湖北人，住院医师，主要研究方向为内耳疾病。

刘爱国（Email：aiguoliu309@163.com）

△为并列第一作者

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1026.002.html

patients in VEMP with a diagnostic rate 50%；22 abnormal and 12 normal patients in electrocochleography with a diagnostic rate 64.71%.There were almost no complications in all 34 patients after bilateral intra-tympanic injection except short vertigo among 5 of them.A statistically significant correlation was found between degrees of endolymphatic hydrops in vestibule and age，stage of the disease and VEMP（P＜0.05），whereas no significant correlation was found between the extent of endolymphatic hydrops and duration，frequency of attacks，pure tone audiometry，caloric test，electrocochleography（P＞0.05）and the correlation coefficient were 0.494，0.568，0.590，0.495，respectively.Conclusion The degree of endolymphatic hydrops in Ménière＇s disease has significant correlation with age，VEMP，stage of the disease and pure tone audiometry.No significant correlation was found between hydrops and duration，frequency of attacks，functional level scale，caloric test and electrocochleography.