医师多点执业中医患关系紧张的改善分析<br/>——基于广州市新农合定点医院的调查

医师多点执业中医患关系紧张的改善分析
——基于广州市新农合定点医院的调查

2015-03-17林政

医药高职教育与现代护理 2015年2期

关键词：劣质执业医患

林政

(南方医科大学人文与管理学院 510515)

医师多点执业中医患关系紧张的改善分析
——基于广州市新农合定点医院的调查

林政

(南方医科大学人文与管理学院 510515)

医师多点执业作为公立医院破除以药补医、改进医师收入的一种新的补偿机制，在其逐步推开的过程中出现了医师服务质量下降、患者满意度大幅降低等医患关系紧张问题，该文基于参合患者样本的调查，运用回归分析、并结合坐标图作考察工具，从优化医院内部的制度设计及完善医师执业的外部环境两方面对引致医患关系紧张的内在机理进行了分析，认为有效引入医师的约束机制、有针对性地落实政府责任及不断提高参合患者个人账户的保障金是改善医患关系紧张的关键所在。

医师多点执业医患关系参合患者满意度

一、引言

十八届三中全会提出要推行医师多点执业，不断加快公立医院改革，降低医药费用，有效改善医患关系。很显然，医师多点执业作为公立医院消除以药补医、改进医师收入办法的一项新举措，自2009年秋被纳入新医改的攻坚试点范围以来，卫生事业发展“十二五”规划及《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015～2020年)》又对其具体的发展作了明确部署。时至今日，从相关政策的实施效果来看，随着医师多点执业的推开，在出现医师多出诊、多看病的同时，因政策的配套机制尚不健全，医师的服务质量出现了滑坡，特别是患者的满意度大幅下降、医患关系趋于紧张——包括医师在多点执业中淡化责任意识和服务意识、随意变更坐诊时间、片面追求病人数量及为牟取更高收入而导致服务效果下降等现象，毫无疑问，这些在医师多点执业中所凸显出来的新问题如不及时加以分析、治理，其后果必将会加剧医患对立，引起医患冲突，并给公立医院改革带来极为不利的影响。

关于对医师多点执业的考察，因其受政策明确时间晚、试行办法不划一的影响[1]，相关研究目前仍处于探索阶段。如房珊杉、刘国恩等[2]从政策探路的层面提出了要注重从卫生人事、法律法规、信息系统平台等环节加快推行医师多点执业；朱恒鹏[3]认为要挣脱桎梏，借鉴国企改革经验，将医师由多点执业变为自由执业，并实现人、财制度同步改革；韩胜昔、叶露[4]通过对国内外执业医师制度的比较，分析了实施医师多点执业的利弊，并提出了政策设计建议。相较之下，当前专门针对医师在多点执业中所暴露出来的医疗服务质量下降、患者满意度降低、医患矛盾升级等问题的研究却不多，对此，为了给职能部门提供更详实、有效的决策参照，本文以广州市新农合定点医院的183位参合患者为调查对象，借助回归分析，并结合坐标图作考察工具，重点针对样本医院在推行医师多点执业中出现医患关系紧张的主要成因进行实证分析，并据此提出了相应的改善对策。

二、医疗服务质量与患者满意度的关系

现选择广州市6家在医师多点执业的推行程度上不同、且可对照比较的新农合定点医院的参合患者作调查对象——即市红十字会医院、南方医院、珠江医院、广东省第二人民医院、南方医科大学燕岭医院及其第三附院，调查所得数据即为本文分析的主要来源数据，调查采用随机问卷和典型访谈相结合的形式，先后发放调查问卷共192份，回收有效问卷183份，访谈对象总计达45人次。

1.患者满意度的影响因素

这里选择了反映医疗服务质量的诊疗行为、服务态度、治疗效果以及医师在看病过程中无故离场或频繁使用手机、电话等行为作为解释变量，建立起以患者满意度为被解释变量的多元线性回归方程。在所选择的相关影响变量中，诊疗行为用患者实际支付的医药费来反映，服务态度、治疗效果及医疗服务质量用患者评价打分所得的分值来反映，收打手机、无故离场则采用虚拟变量(取0或1)来加以反映，即0表示不收打手机或不无故离场的情况，而1则与之相反。表1是经整理调查资料而得到的有关各变量值的主要统计性描述结果，图1则反映了各变量值在坐标系上的基本走势情况。

表1 患者满意度及其解释变量值的主要统计描述

指标均值最大值最小值标准差P诊疗行为169．52985461．650．360服务态度20．5306．57．90．001收打手机0．53100．50．000无故离场0．56100．50．000治疗效果5．4101．73．00．001满意度56．31001627．480．001

由于此前并不清楚解释变量对被解释变量显著性影响的情况，因此，这里又运用了回归分析中有关回归参数及方程的显著性检验方法，通过多次做解释变量对被解释变量的迭代回归，以将其中一些对被解释变量不具有显著性影响的解释变量剔除掉。表2即是在显著性水平为0.05时通过了显著性检验的解释变量对被解释变量的回归结果。

图1 各变量值在坐标系上的走势图

解释变量系数标准差t值P值Const．48．304．879．920．0000治疗效果4．670．2717．580．0000服务态度0．520．114．620．0003诊疗行为-0．160．02-10．470．0001

在表2中，解释变量的统计值均明显超过其对应的临界值，落在了小概率范围，这表明解释变量对被解释变量的影响显著，其中，治疗效果的统计值更是达到了17.58，由此可知，该变量对患者满意度的影响尤为显著。此外，这里的诊疗行为主要是从医师处方用药的角度来反映当前参合患者的医药费变化对患者满意度的影响，因而其回归系数为负值。可以看出，对所选取的解释变量而言，当医师的治疗效果、服务态度及诊疗行为均向好的方面转变时，医疗服务质量即会得到显著改善，参合患者的满意度也会随之明显提高。

2.在医师多点执业推行程度不同的医院医疗服务质量与参合患者满意度的变化关系

上述解释变量无疑是医疗服务质量的集中反映，特别是当医师的服务态度、治疗效果每况愈下、且参合患者又要为之付出更多的医药费时，医疗服务质量必然会下降，并会引起患者满意度的降低。对此，为进一步揭示、把握这些解释变量在医师多点执业推行程度不同的定点医院对参合患者满意度的影响变化关系，这里又将其细化为九个指标，包括询问、倾听、情绪、诊断、处方、药价、疗程、复诊及康复，且每个指标按三个等级(ⅰ、ⅱ、ⅲ)来进行选择评价；与此同时，这里还依照医院开展医师多点执业的程度情况将其分为了三类，即在个别科室试行的、在部分科室试行的和在大部分科室推行的医院，为分析方便，三类医院顺次用符号H1、H2、H3来代表。这样，即可根据参合患者选择三类医院各指标不同等级的人数分布情况，有针对性地来考察三类医院在推行医师多点执业中医师不同的服务质量与参合患者满意度的不同变化关系。表3则是相关的统计结果。

由表3可知，参合患者分别在H1、H2、H3中选择各指标的ⅰ等级的人数有顺次减少的趋势，选择各指标的ⅲ等级的人数却有逐步增加的趋势，而选择各指标的ⅱ等级的人数则处于中间过渡状态，如参合患者在三类医院中选择询问指标的详细等级的人数分别是38、19和7，选择询问指标的偶尔等级的人数分布则是8、19、33，由此可见，当前随着医院推行医师多点执业范围的扩大，即按医师多点执业在H1、H2、H3中推行程度的不同，医师给参合患者看病的服务质量的确有顺次下滑的趋势，并影响到了患者满意度的改变，这就是说，因推行医师多点执业而引起的医疗服务质量下降已经对患者满意度的提高产生了负面影响。此外，从调查中还得知，当医疗服务质量下滑时，参合患者因对其满意度的降低将会在随后的择医问医中改选其他医院，而且，当该情况逐渐变得严重时，特别是当参合患者的流失已经给医师的收入带来不利影响时，医师在约束机制不健全时为谋求更多的收入将会增大道德风险，并通过提供更多的劣质服务来达到其逐利目标，这样，医患关系就会更趋紧张，甚至出现严重的医患纠纷。可见，如果医师多点执业的配套政策不能得到相应的完善，特别是其约束机制不能有效地健全起来，那么，医师从事多点执业的服务质量就难以得到好转。对此，为不断改进医疗服务质量，进一步缓解医患紧张关系，使医师多点执业能得以健康、有序地推开，以下分别从制约医师多点执业的医院内部制度设计及与推行医师多点执业密切相关的外部环境建设两方面来加以分析改善。

表3 参合患者选择三类医院各指标不同等级的人数分布情况(人)

三、改善医师多点执业中医患关系的机理分析

根据以上分析，现用坐标图作考察工具，按医师在多点执业中出现服务质量下降与参合患者满意度的提高呈相互影响、互为消长的线性关系，并结合当前医院推行医师多点执业的情况来对改善医患关系的内在机理进行分析。在图2中，横轴代表医师的服务质量，用其提供的劣质服务来反映，以R表示，纵轴代表参合患者的满意度，用U来表示，直线KK和直线LL分别代表了医师在多点执业中所提供的劣质服务与患者满意度的变化关系，即直线代表医师为片面逐利而提供劣质服务的情况，在这里，医师为牟取更高的收入，其提供的劣质服务将会增加，患者治病的医药费则会随之上升，患者满意度亦将降低；反之，则反，此时医疗服务质量与患者满意度的变化正好相反。直线LL代表了患者满意度随医师提供的劣质服务的变化而变化的情况，即医师提供的劣质服务愈多，其治疗疾病的效果就愈差，患者的医药费则会随之增加，患者满意度亦会降低，此时，患者满意度的变化与医师提供劣质服务的变化也正好相反。直线KK和直线LL的交点是均衡点，该均衡点的稳定情况受医师片面追逐更高收入等意识行为变化的影响，当医师受新的利益诱因影响时，医师因不满意现有的收入状况就会通过增加劣质服务来提升其收入水平，进而打破已有的稳定，使均衡点F发生改变。

1.优化医院内部的考评、监督机制

图2 劣质服务与满意度的相互变化关系

如图2，在医院针对医师多点执业的考评、监督机制尚不健全时，医师为了牟取更多的收入，可以使均衡点F所对应的劣质服务R1不断增加。其增加的可能一种是医师可以不受惩罚地将劣质服务从沿直线增大至F1对应的R2，一种是医院对医师行为的容忍放任(医院因此会有风险，但可权衡其利弊轻重)将使直线沿水平箭头方向位移至直线K1K1、并使劣质服务从R1增大至交点E对应的R3，但对医师来讲，由于劣质服务从R1增至R2比从R1增至R3所产生的风险收益大，因而，劣质服务最终是从R1增至到了R2——因为医师可以利用疾病信息的医患不对称轻易地将均衡点F对应的劣质服务R1沿直线KK增至R2，此时劣质服务即增加一定量的ΔR1R2，这样，参合患者的满意度也会相应地下降一定量的ΔU1U2，与此同时，如果医院容忍放任医师行为或医师与医院达成了默契，则ΔU1U2又会通过直线LL对应一个由医师诱生的劣质服务ΔR1R3，但此时要使医师对其新增的劣质服务ΔR1R3感到满意，就需要对比ΔR1R2与ΔR1R3的风险收益的大小，在直线的斜率比直线LL的斜率大时，有ΔR1R2<ΔR1R3，进而得到ΔU1U2/ΔR1R2>ΔU1U2/ΔR1R3，这表明劣质服务ΔR1R2对应的满意度的降幅较大，而劣质服务ΔR1R3对应的满意度的降幅较小，此时，医师选择ΔR1R2就比选择所ΔR1R3付出的交易成本小、获得的风险收益大；而在直线KK的斜率比直线LL的斜率小时，结果则与前述相反，此时医师为了片面逐利将会继续增加劣质服务，直至其以较少的劣质服务投入获得更大的风险收益为止，这样均衡点F移至F1，而对应的满意U2显然比F对应的满意度U1要低，其结果是参合患者的不满情绪上升，医患关系趋于紧张。

事实上，如果结合实际调查所掌握的情况，医师的上述行为表现已在表3等资料中得到了反映，也就是说，由于当前医院急于试行、推广医师多点执业，许多配套制度尚不健全，特别是医师的诊金收入主要还是以其给病人看病的人数来确定，因而，医师为牟取更高的收入完全可以运用其所拥有的医疗技术，在医院难以察觉监控的情况下，采用诸如缩短看病询问及倾听时间、简化诊断程序、增加复诊次数和延缓疗程疗效等手法来增加患者人数[5]，这样，若依据表3的统计数字，患者在医师多点执业已经推开的H3类医院看病时，就会出现有近87.2%*表3中询问指标的不详细、偶尔等级及倾听指标的很少、不愿意等级分别对应于H3的人数之和跟前两项指标各等级对应于H3的人数之和的比，后面相关数据的计算亦同理。的患者因医师看病时间短而难以跟其进行有效交流、沟通的现象，相比之下，在医师多点执业尚未推开的H1类医院，该情况却只占到近35.3%；与此同时，从医师的服务行为、服务效果来看，医师在诊断、检查及疗效等环节也会大打折扣，即有近86.9%的患者在H3类医院接受的是质量不高、检查频繁的服务，加上医师对疾病又占有信息优势，因而在后面的对症下药、疾病控制及疗程疗效等环节都会在患者被动接受其服务的情况下以个人利益最大化为目标，当然，作为医院*医院有可能主动要求医师与其合谋从事相关逐利活动，这样，医师就有可能避免部分交易成本的支出，但与此同时在医师与医院之间又会出现双方为新的利益分配而进行讨价还价的格局。，由于相关的约束机制不健全、外部保障措施不到位，医院要及时发现并对医师的风险逐利行为实施有效控制就会十分困难。这就正如阿罗[6](1963)所说的那样，疾病发生及其疗效的不确定性，导致了医疗服务市场的特殊性，信息不对称、信任与效率等问题赋予了医生无与伦比的权力，以致他们能控制医疗过程的进程及效果，并能利用自己所处的有利地位通过调节患者数量来增加个人收入。富兰德、古德曼等[7]也认为，非对称信息是医疗服务市场的重要特征，它的一个可能的后果是市场将会消失——即便市场存在，也可能发生消费者可得物品质量的下降，因为医生可以利用他们在引导上的优势以达到一个目标收入水平。可见，一旦医师有了逐利动机，或不健全的监督、考评机制为其提供了逐利可能，那么，医师就会凭借其所拥有的疾病信息增量来支配患者行为，并直接达至获利目标[7]。

此外，笔者从调查中还了解到，目前在H1、H2、H3三类医院医师的薪酬制度都出现了程度不同的改变，特别是在H3类医院，因医师多点执业已经推开，医师原有的部分福利已不存在，如果医师多点执业的收入水平达不到其合理预期，那么，医师的服务行为出现片面追求高收入的现象就不可避免。因此，在适时调节医师多点执业的收入状况、实现其合理预期的同时，切实加强医师的道德修养，并对其医疗行为进行跟踪监控无疑是十分必要的。

基于上述分析，医院应作为第三方力量介入，特别是通过优化医师岗位责任制、患者评医制、医师晋级制等约束机制，并出台严格的以其服务质量为考评重点的奖惩措施，以阻止图2中的均衡点F向F1移动，不断遏制劣质医疗服务的增加。首先，医师人事关系所在的医院应根据医师完成本职工作的情况，并结合其收入、技术及服务水平来确定医师从事多点执业的相关事宜。一方面，要将医师的工作表现与其收入所得直接挂钩，通过增加绩效工资的权重及构建执业医师工作考评机制，对业绩突出特别是患者满意度高的医师，医院应加大奖励力度，并准予、支持其从事多点执业；另一方面，要合理确定医师从事多点执业的时间、签约医院及其享有权、责、义的情况，对不信守时间、随意变更执业医院甚至因变相逐利而给医院声誉带来负面影响的医师，医院应根据医师内部管理条例予以处罚，直至撤销其执业资格。其次，签约医院要积极关注医师的责任意识及服务意识，并通过改革按看病人数支付医师报酬的分配办法，注重按医疗行为和服务效果来支付医师报酬。在医疗行为方面，要建立由资深专家组成的督察指导小组，并通过制订科学、完整的考核标准，主要针对医师诊断、处方及药价等环节进行把关，对医师出现的误诊、乱诊、下药不力、处方不当及药价虚高等现象，特别是当医师行为已激化医患矛盾或出现医患纠纷时，医院应在确认医师责任的基础上，结合事故影响给以从严处理；在服务效果方面，要将参合患者满意度作为评判医师服务质量的重要标准，通过构建患者信息反馈平台，并结合典型患者回访调查，紧紧围绕疾病疗程、患者复诊及康复等服务环节，重点排查医师无故拖延疗程、增加复诊次数、疗效不佳或造成医疗事故等的发生情况，对医德高、医术好、参合患者满意的医师，签约医院应在执业、续约及收入分配等方面加大倾斜力度，以使其医疗服务行为及效果能得到更好地保持发扬。这样，医师的逐利行为将因各种治理措施、政策及约束机制的生效而得以收敛，即医师为片面逐利而增加劣质服务的行为将受到惩罚、其逐利动机亦将得到遏制，医疗服务质量则趋于稳定，参合患者的满意度将持续保持在图2中U1的均衡水平。

需要指出的是，若医院作为第三方力量要切实发挥监督作用，且医师能在多点执业中恪守有关规则，甚至参合患者享有的医疗服务质量能得以提升，就须有相应的外部激励机制作保障，特别是在高度关注其利益诉求的同时，更要着力解决好医院的建设发展、医生多点执业的合理回报以及参合患者医疗福利的改善等问题，否则，医院的监督作用就难以发挥，医师在多点执业中依然我行我素，并使参合患者的满意度不断降低，医患关系紧张的格局仍不能得到改善。

2.完善医师多点执业的外部环境

在图2中，如果医师多点执业的外部环境不完善，特别是对医院等利益体的外部激励机制不健全，那么，医师从事多点执业的收入就得不到合理体现，医院对医师实施有效监督的内在动力也不足，其结果必然是医师为片面逐利而更加无所顾忌地追加劣质服务，并引致参合患者满意度的进一步降低，即其满意度将从U1降至U2。斯蒂格勒[8]在分析规制影响利益集团的行为时曾指出，当某利益集团对影响其福利的现行政策反应强烈时，其所发挥的力量将取决于酬金和组织成本两个因素。也就是说，医院作为利益集团要对医师等成员实行有效监控，就必须获得足够的外部激励，亦即该激励在以酬金来体现时，应足以抵扣包括医院对医师实施有效监督在内的相关活动的成本。此外，拉丰、梯若尔[9]在述及因激励机制扭曲而引起组织效率低下时也指出，传统的规制理论基本上都忽视了激励问题，这将会导致低效率的规制后果。事实上，激励方案的强度与组织在成本方面的绩效是呈正相关关系的。由此可见，医院和医师若不能通过外部激励机制以实现其利益预期，那么，他们为患者服务的积极性就难以调动起来，医疗服务质量仍不能得到有效改善。

当然，作为弱势人群的参合患者对医师追加劣质服务的现象肯定是不满意的，尽管其无力改变医师的逐利行为，但却可以规避相关风险，特别是出于利益的考虑，他们将会在定点医院之间作出选择，并希望最终能选择那些提供的服务质量较好、且其为之付出的边际成本(主要是来回的交通、食宿及误工等费用)亦较低的定点医院——实际调查则表明，随着医师多点执业的推开，这种选择对于参合患者也并非有利，甚至是失多得少，其满意度还会降至H2以下。如以表3等调查材料为例，一方面，尽管H1的质量下滑程度比H3小，即从最能反应服务质量的处方、药价、疗程及康复四指标来看，参合患者针对H1选择四指标的ⅰ等级的人数与被调查人数之比分别是44.3%、37.7%、54.1%、57.4%，而针对选择同指标同等级的人数与被调查人数之比则分别是13.1%、11.5%、14.8%、16.4%，相较之下，H1比H3的服务质量要好，参合患者将把H1作为其择医问医的首选；但另一方面，由于H1的办院时间一般较长、知名度高、科研实力强，前往H1看病的患者多、候诊时间长、“一号难求”的现象突出，再加上H1大多地处市中心、食宿消费高，这些都进一步加重了参合患者到H1就医的时间、费用等消耗负担。因此，基于当前H1在“看病难、看病贵”上的诸多问题仍未解决，①参合患者选择H1就医的满意度实际上还是无从提高。表4即反映了参合患者前往H1、H3看副高以上专家号(以耳鼻喉科为例)的急性病患者样本在主要看病环节的耗时耗费情况。

表4 往H1、H3医院看病的患者样本的耗时耗费

注：*挂号包括赶车所耗的时间；**误工按每天平均劳作8小时为一个劳动日计。

在表4中，H1与H3相较，一是参合患者在挂号、候诊、取药环节所耗去的时间前者要比后者多，且在药物、交通食宿费上前者也要比后者分别高出43元和300元；二是患者H3到看病比到H1看病要多耽误1.5个劳动日(12小时)，如果按2012年广州市单位农业劳动日平均创造纯收入为67.2元来计算*参合患者针对H1选择处方指标ⅰ等级的人数与被调查人数之比只有37.7%，这说明当前因医师多点执业尚未在推开，以药补医的现象在H1仍然存在。，约损失101元，两项对比，在时间及费用消耗上参合患者到H1看病无疑比其到H3看病要高，可见，参合患者仅凭其自身的力量要在择医就医中提升其满意度无疑是相当困难的，因而，需要切实得到政府职能部门的关注与保护。这就如同米瑟斯[10]所说的那样，检验某个机构是否为个人或某个社会阶层的特权服务，不应只看它是否对这些人有利，其检验的标准只有一个，即看它是否对民众有利；没有强制措施，社会将面临危险，为了保障人们的和平与合作，必须制定人们共同遵守的规则[10]。

综上所述，只有医师多点执业的制度设计更有利于促使医师注重服务质量，其推行的外部环境更有利于发挥医院的监督考评作用，并通过优化相关利益体的补偿激励机制以消除医患关系紧张的潜在诱因，那么，医疗服务质量滑坡的问题才能得到根本解决，参合患者的满意度也才能不断提高。这样，在表3中，参合患者选择各指标的ⅰ等级的人数将会增加，并在H1、H2、H3三类医院间趋于平衡，而选择各指标的ⅱ、ⅲ等级的人数，特别是ⅲ等级的人数将会不断减少，结果是参合患者对三类医院的满意度的差距在缩小，满意度的水平均得到了提高。

四、结语

当前，在推行医师多点执业中要注重完善医师服务的约束机制及相关利益体的激励保障机制，要强调医疗服务客观事实的评价，并将医师收入与其岗位考核、医疗事故及服务效果的社会监督相结合，在调动医师积极性的同时，更要不断强化其自律性和自觉性。此外，医师应牢记使命，履行职责，并以患者为中心，把提供医疗服务切实建立在关注职业素养和敬业精神、关注患者的疾病与健康的基础上，以最大限度地为患者减除病痛、节省费用，为从根本上净化医师多点执业中的不正之风，不断提高参合患者的满意度，实现医患关系持续、健康、和谐的发展做出积极贡献。

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2 房珊杉，刘国恩，高晨.昆明：医师“多点执业”探路[J].中国社会保障，2011(10)：78-79.

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