阮宏云??张毅刚??李小莉

[摘要] 通过对1例诊断明确的苯扎贝特所致横纹肌溶解病例的报道，明确在临床如何诊断及治疗该病。经过文献复习，探讨贝特类调脂药所致横纹肌溶解症的发病机制，尤其对于联合用药以及合并有高血压、糖尿病、肾功能不全等高危患者更需及时监测肌酶等指标，在临床上尽量避免或减少该病的发生。

[关键词] 苯扎贝特；横纹肌溶解

[中图分类号] R595.3 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2014）24-123-03

苯扎贝特为氯贝丁酸衍生物类血脂调节药，临床主要用于治疗高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症等。常见不良反应为胃肠道不适，以及头痛、头晕和乏力等。极少有引起肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征，临床中需注意患者的基础状况，合并用药等；现报道1例我科苯扎贝特所致横纹肌溶解病例，并结合文献对贝特类调脂药导致的横纹肌溶解的机制及临床诊断进行分析。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女，73岁，因“反复胸闷痛5年，全身酸痛伴乏力5d”入院。患者于5年前我院明确诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”并行冠脉旁路移植术。术后能耐受日常活动，10d前因体检提示混合型高脂血症，予口服“苯扎贝特0.2g tid”，5d前出现全身肌肉酸痛伴乏力，以四肢近端的肌肉酸痛为主，呈持续性，休息未见好转，无明显憋喘症状。既往史：高血压，糖尿病，高脂血症多年。

入院查体：血压120/78mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa）， 神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，未见关节、皮肤红肿。

1.2 诊疗经过

患者入院后诊断为横纹肌溶解综合征，停用苯扎贝特，并予补液、利尿、碱化尿液、补充维生素C以及还原性谷胱甘肽稳定肌细胞膜等治疗，患者于入院后第4天肌肉酸痛症状逐渐缓解，复查肌酶及肌红蛋白均逐渐好转，肾功能亦恢复正常，继续治疗至第8天康复出院。

2 讨论

2.1 横纹肌溶解征的临床诊断

横纹肌溶解征是指横纹肌细胞完整性受到破坏时，细胞内物质包括肌红蛋白、肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶等酶类及电解质、小分子蛋白在短时期内大量释放入血，最终从尿中排除，这常常导致严重的代谢紊乱和急性肾衰竭[1]。横纹肌溶解征患者早期症状轻微且无特异性，部分患者表现为乏力及全身不适，最重要的症状是表现为肌红蛋白尿。临床诊断依据有以下几点[2]：（1）有肌痛、肌无力等临床症状；（2）肌酸激酶升高达正常10倍以上；（3）肌红蛋白尿：黑色或可乐色尿；（4）肌电图：肌源性损害的表现；（5）肌肉活检：为非特异性炎症改变。确诊必须符合以上的第一及第二项。该病病因较多，大部分为非外伤性，其发病原因也多种多样，主要有[3-6]：（1）肌肉损伤：如挤压伤综合征、严重烧伤等；（2）缺血：如动脉阻塞等；（3）感染：如狂犬病毒、柯萨奇病毒等；（4）药物、毒物：如调脂药、海洛因等；（5）遗传因素：如先天性酶缺乏等；（6）免疫性疾病：如皮肌炎等；（7）电解质和内分泌代谢紊乱等。

本例患者既往无肌病肌痛病史，也没有明显的挤压伤等诱因，在服用苯扎贝特5d后出现肌肉酸痛、乏力等症状，实验室检查提示肌红蛋白、肌酸激酶均明显增高，且大于10倍，病程中出现急性肾功能的损害，经停药以及积极治疗后症状明显缓解，肌酸激酶及肾功能逐渐恢复正常，故符合横纹肌溶解征的诊断。

2.2 贝特类药物引起横纹肌溶解的机制及危险因素

目前文献报道单纯由贝特类引起的横纹肌溶解症的较少，很多都是合并应用他汀类调脂药[7-8]。Jianyon等[9]通过检索76个公开报道的病例，对贝特类调脂药引起的横纹肌溶解症进行了分析及评价，结果发现横纹肌溶解症状的发生时间自服药后36h到6个月不等，其中吉非贝齐的发生率最高，依次是苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯，另外大部分患者合并有高血压和糖尿病。我们检索发现在国内公开发表的贝特类所致横纹肌溶解症以非诺贝特最多，可能与我国处方高甘油三酯血症多选用非诺贝特有关。

贝特类药物引起肌病的范畴很广，包括肌痛、无症状CPK升高、肌炎和横纹肌溶解，最严重的不良反应为横纹肌溶解，应用贝特类药物后CPK超过正常上限10倍时，就需要考虑横纹肌溶解的发生[10]。目前研究认为贝特类引起横纹肌溶解征可能机制有[11]：（1）贝特类药物不但能降低甘油三酯，也有抑制胆固醇合成的作用，从而使横纹肌细胞膜不稳定，导致肌细胞破坏；（2）阻滞Cl-通道抑制肌细胞膜除极化，致使肌纤维持续处于收缩状态，促进肌细胞破坏；（3）对横纹肌的直接毒性作用；尤其在与他汀类药联用时更明显，这是因为二者有抑制细胞色素氧化酶的活性，从而导致药物的消除速率减慢。由于贝特类药物主要经肾脏排泄，临床中横纹肌溶解征病例多发生于肾功能不全及甲状腺功能减低，另外高龄、女性、低体重、联合应用多种药物（主要是通过细胞色素P代谢药物）、大量运动、酗酒和感染等亦是发生横纹肌溶解征的主要危险因素[12]。同时该病发生的风险与贝特类药物的剂量及是否合并应用多种药物明显相关[13]，如烟酸类、环孢霉素、吡咯类抗真菌药：伊曲康唑及酮康唑、大环内酯类抗生索、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮及地尔硫卓等。在我们报道的该病例中，患者就有高血压、糖尿病以及女性等高危因素。当横纹肌溶解征诊断明确后，首先要立即停用该药，并予补液、碱化尿液、利尿以及稳定肌细胞膜等对症处理，如肾功能损害严重，尚需进一步行血液净化等治疗[14]。另外由于贝特类药物在体内主要与血浆蛋白结合，即便是各种血液净化治疗也难以清除[15]。

贝特类调脂药在心血管领域广泛用于血脂代谢异常的治疗，总体来说还是很安全的，目前国内外公开发表的有关苯扎贝特所致横纹肌溶解的病例报告有10余篇。但在临床使用中也要注意患者的个体差异，基础疾病状况以及有无联用其他药物，尤其是在联用他汀类调脂药时，应定期复查肌酶等指标。单药应用时的剂量不可以随意加大，要告知患者可能的副作用，并在疑似症状出现时尽早就医，以避免严重的并发症的发生。endprint

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（收稿日期：2014-10-08）endprint