徐静娴

[摘要] 目的 探讨人工气道气囊的最佳压力水平及气囊管理方法，为临床工作提供理论依据。 方法 选取2013年3月～2014年7月温州市中西医结合医院采用人工气道进行机械通气治疗的患者228例，测定不同气囊压力下气体的泄露和最小漏气技术下气囊的压力，确定气囊的最佳压力水平。 结果 随着气囊内的压力加大，气体泄露逐渐减少，气囊压力从10 cm H2O以每5 cm H2O增加，升高至40 cm H2O时，漏气例数从198例逐渐减少到18例。在最小漏气技术下，气囊压力值的差异比较大，当气囊压力值在5～10 cm H2O时，30例患者达到最小漏气的压力水平，每增加5 cm H2O，达到最小漏气压力水平的例数分别如下：10～15 cm H2O为37例、15～20 cm H2O为57例、10～25 cm H2O为24例、25～30 cm H2O为6例、30～35 cm H2O为18例、35～40 cm H2O为24例、40～45 cm H2O为12例、45～50 cm H2O为5例、50～55 cm H2O为6例、55～60 cm H2O为3例、60～65 cm H2O为3例和65～70 cm H2O为3例。 结论 气囊的压力值必须保持精准和狭小的范围来预防各种并发症。通过合理的选择插管型号、结合使用专用的气囊测仪器以及最小封闭压力技术充气，并加强气囊内压力的监测和调整等措施，可以更加完善人工气道患者气囊的管理，达到人工气道气囊最佳的充气量。

[关键词] 人工气道；气囊；最佳压力

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the optimal pressure level of artificial airway gasbag and management method of gasbag， in order to provide a theoretical basis for the clinical work. Methods From March 2013 to July 2014， in Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine of Wenzhou City， 228 patients with treatment of artificial airway mechanical ventilation were selected. The gas leakage under different air pressure and air pressure under the minimum leakage technology was determined， in order to determine the optimal level of pressure air bag. Results with the pressure inside the balloon increases， gas leakage decreased gradually， the gasbag pressure from 10 to 40 cm H2O with every 5 cm H2O increased， the number of leak from 198 cases gradually reduced to 18 cases. By the minimum leakage technology， the difference of gasbag pressure value was big， when the gasbag pressure value was 5-10 cm H2O， there were 30 patients reached the pressure level of minimum leakage， additional 5 cm H2O in each level， the number of patients with minimum leakage pressure levels were as follows： 37 cases when 10-15 cm H2O， 57 cases when 15-20 cm H2O， 24 cases when 10-25 cm H2O， 6 cases when 25-30 cm H2O， 18 cases when 30-35 cm H2O， 24 cases when 35-40 cm H2O， 12 cases when 40-45 cm H2O， 5 cases when 45-50 cm H2O， 6 cases when 50-55 cm H2O， 3 cases when 55-60 cm H2O， 3 cases when 60-65 cm H2O and 3 cases when 65-70 cm H2O. Conclusion By selecting the rational choice model， using the airbag intubation special measuring instrument and the technology of MOP inflatable， and strengthening the monitoring and adjusting cuff pressure and other measures， it can perfect aerocyst of artificial airway management， achieve the artifical airway ballonet optimal aeration quantity.

[Key words] Artificial airway； Gasbag； Optimum pressure人工气道是治疗呼吸衰竭最常用的方法，合理的气道管理能避免各种机械通气相关并发症的发生[1-2]。过高的气囊压力会导致气管内黏膜受压缺血、水肿、甚至糜烂，但气囊的压力过低，又会导致气道漏气，引发吸入性肺炎[3]。研究显示，人工气道气囊内的压力低于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仅会造成气管黏膜轻微的病理改变，因此认为人工气管气囊内压力低于30 mm Hg为最佳[4]。为探讨人工气道气囊的最佳压力水平，本研究组对浙江省温州市中西医结合医院（以下简称“我院”）采用人工气道进行机械通气治疗的228例患者进行了气囊最佳压力的研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2014年7月我院采用人工气道进行机械通气治疗的患者228例，其中男198例，女30例；年龄39～88岁，平均（57.53±13.83）岁。本次研究使用双腔气管插管和气管切开管，其中，选用双腔气管插管7.5号24例，7号108例；选用气管切开管8号24例，7.5号60例，7号12例；留置时间3 d～2年。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 器材

采用型号为COVIDIEN专用气囊测压仪器，本仪器由压力表、球囊、连接管等组成[3]，注气、测压和放气等功能可通过压力表上的压力调节旋钮控制。其他辅助器材包括5 mL注射器、各种型号高容低压气管导管和听诊器等。

1.3 不同气囊压力下漏气情况测定

首先将患者口鼻腔及气囊上方的分泌物吸干净，再将气囊测压仪连接气囊并挤压气囊，使气囊的压力从10 cm H2O逐渐升高至40 cm H2O，每次升高幅度为5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。将听诊器放在患者的甲状软骨下或者侧边，通过听诊器可监听气体的泄露情况。

1.4 最小漏气技术下气囊压力测定

气囊测压仪连接上气囊后，直接将气囊充至100 cm H2O，然后利用压力调节按钮，慢慢使气囊内的压力降低，再利用听诊器测定最低的漏气技术下，气囊压力的情况以及例数。

2 结果

2.1 不同气囊压力下漏气情况测定

在将气囊内的压力加大的同时，气体泄露的情况也在逐渐的减少，气囊压力从10 cm H2O以每5 cm H2O增加，至40 cm H2O时，漏气例数从198例逐渐减少到18例，气囊压力与漏气例数对应如下：15 cm H2O为156例、20 cm H2O为90例、25 cm H2O为66例、30 cm H2O为60例、35 cm H2O为42例。

2.2 最小漏气技术下气囊压力测定

在最小漏气技术下，气囊压力值的差异比较大，当气囊压力值在5～10 cm H2O时，有30例患者达到最小漏气的压力水平，每增加5 cm H2O，达到最小漏气压力水平的例数分别如下：10～15 cm H2O为37例、15～20 cm H2O为57例、10～25 cm H2O为24例、25～30 cm H2O为6例、30～35 cm H2O为18例、35～40 cm H2O为24例、40～45 cm H2O为12例、45～50 cm H2O为5例、50～55 cm H2O为6例、55～60 cm H2O为3例、60～65 cm H2O为3例和65～70 cm H2O为3例。

3 讨论

在使用人工气道过程中，防止气管黏膜受损，预防肺部感染以及保证足够的潮气量，气囊压力的精确测量是极其重要的。然而如何掌握并确定人工气道气囊最佳的充气量仍是现在需要关注的问题，使用专用气囊压力测量仪测量气囊的压力仍存在一定的局限。本研究显示，虽然当气囊的压力值调到30 cm H2O时，仍有60例的患者还存在气体泄露的情况，但是在使用最小漏气技术下，气囊压力值在5～10 cm H2O时就已经有30例患者达到封闭气道的要求。通过气囊测压表对本次测试结果可以看出，气囊测压表只能测出气囊内的压力，而不能测量气囊对气管壁的压力。

本次测试的3例患者使用气管切开结合呼吸机进行机械通气2年多，即使将气囊的压力调到70 cm H2O，仍存在气体泄露的情况。这3例患者的局部气管黏膜因为长期受到压力而萎缩，气管已经失去了弹性，并导致气管内壁的直径增大，使用7.5号的气管切开管气囊充气后，仍然不能封闭气管导致气体泄露的。为了减轻患者的痛苦，首先采用呼吸机的螺纹管代替人体气管来进行气管插管的模拟测验。结果表明，只有患者气管内直径与气管插管的型号匹配相同，通过气囊测压表监测的压力值才是气囊与气管壁共同产生的压力。气管插管内直径过细，即使将囊内的压力加到最大也无法闭合气管管腔，这种情况气管壁承受的气囊压力无任何的相关性。气管插管内直径过粗，少量的充气将使气囊无法膨胀，从而监测的压力值会超出预定的范围，部分因没有将气囊充满而产生的褶皱也会对气管的内壁产生不均匀的压力[5-8]。

目前在研究人工气道气囊较多的推荐最小封闭压力（MOP）技术，它的特点在只需要在最小漏气压力的基础上再注入0.25～0.50 mL的气体，就能使气管黏膜的损伤降到最低，而且还能有效地防止漏气和误吸[9]。但是采用MOP技术操作的时间比较长、步骤也比其他技术要多，并需要2个人配合才能完成，听诊器所测的结果容易受到操作者主观因素的影响[10-12]。在对MOP技术模拟测验时发现，气管插管对于气管偏粗在最小漏气压力的基础上在注入0.25～0.50 mL的气体，可以明显增加气囊的压力。插管后的囊内压除了与气管的粗细有关之外，与患者的身高、体重等也有关。

4 气囊管理方法

4.1 选择与患者相对应的插管和套管

气管插管直径的选择与患者的身高有较大的关联性，过细的气管导管可导致气管和气囊漏气，并会触发低通气量报警[13]。在此次检测中发现，过细的气管导管如要和患者气管达到封闭的效果，必须对气囊过度充气，而使其中间部分形成略大的圆柱体，若与气管接触的面积减少，极易引起坏死[14]。本次研究中的1例患者，身高约188 cm，对其使用了7号气管插管，最小漏气技术时气囊压力值是55 cm H2O。对于长期使用人工气道机械通气的患者要多次调整型号和压力，要使气管插管的型号与患者的气管直径相吻合，这样在对气囊进行充气的时，气囊的充气量及气管壁的压力才能产生共同的影响，测压仪显示的压力值为两者间的压力值。如前面已讨论过的3例患者。

4.2 检查气囊是否需要充气

不需要使用机械通气的患者如果没有呕吐和反流的风险，气囊不需要常规充气，减少气囊内的压力对气道黏膜造成的损伤、囊上积液的滞留及呼吸机相关性肺炎的发生，同时防止气囊上的死腔的封闭。使用鼻胃管喂食的患者应半卧在床上，进食一段时间后需放松气囊，防止食物吸入气管。使用机械通气或者存在呕吐和反流风险的患者应当常规充气，为携带气管插管患者置入胃管，可先将人工气道气囊放松，待操作完成之后马上充气，从而提高胃管置入的成功率，减轻患者的痛苦[15]。

4.3 确定合适的充气量

目前在临床上可通过手指捏感法、气囊压测法、固定注气法及MOP技术的方法为人工气囊充气最为常用，研究表明，手指捏感法和气囊压测法气囊的压力明显高于正常的水平，对于长时间使用机械通气的重症患者可导致气管黏膜受损的风险，因此不建议使用[16]。

研究中发现，可以自主呼吸的患者，吸气的时候气管扩张，气囊内的压力也会逐渐降低，而且存在自主呼吸的患者，气道内也会产生负压，若使用最小漏气技术，会导致囊上的积液下流引发肺部的感染。因此，自主呼吸的患者不推荐使用最小漏气技术。专用气囊测压表法科学性和操作性强，精确度高而且还有明显警戒范围的，使用专用气囊测压表为通常首选手段。MOP技术与专用气囊压力表的精确度接近，经过改良后的MOP技术，可先用注射器在气管插管或者气管切开后将气囊初步充气至最佳[17]。运转稳定后连接呼吸机进行气囊的压力调试。将患者口鼻腔及气囊上方的分泌物吸干净，再用气囊测压表连接气囊，转动压力调节旋钮缓慢放气。将听诊器放在患者的甲状软骨下或者侧边，通过听诊器可监听气体的泄露情况。如有漏气声，便可关闭压力调节旋钮，挤压球囊，让压力上升2～6 cm H2O，于此同时查看呼吸机潮气量的参数，确定无气体泄露后，记录气囊压力值，并标注在气囊上，进行交接班。

4.4 气囊压力的监测

除气囊注气量影响气囊压力之外，气管套管类型、使用时间和患者的咳嗽、体位、活动、吞咽以及气管插管深度等因素都能干扰气囊的压力。因此，在进行气囊压力监测前，应使患者的头颈部处于舒展的体位，并将患者口鼻腔及气囊上方的分泌物吸干净，减少影响气囊压力的各类因素，固定妥当后表明气管插管的深度。监测中如果改变了患者的体位，尤其是头颈部位置时，应重新监测气囊的压力。研究表明，患者在吞咽时气囊的压力明显增高，漏气的速度也会比常压时加快。同理可知，频繁咳嗽、躁动的患者，气囊漏气速度也会加快，对于这样的患者，需每4小时进行充气监测，以保证气囊内充气量的精准稳定[18]。

合理的气囊管理对人工气道管理有极大的重要性。气囊的压力值必须保持精准和狭小的范围以预防各种并发症。通过合理地选择插管型号、结合使用专用的气囊测仪器以及MOP技术充气，并加强气囊内压力的监测和调整等措施，可以更加完善人工气道患者气囊的管理，达到人工气道气囊最佳的充气量[19]。

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（收稿日期：2014-10-14 本文编辑：苏 畅）