赖永东　何荣芝　阮林

[摘要] 目的 研究氯诺昔康超前镇痛用于胃癌手术患者术后镇痛的效果。 方法 将50例ASA Ⅰ～Ⅱ级行胃癌手术的患者随机分为两组，每组25例。A组在麻醉诱导时静脉注射氯诺昔康8 mg，而B组则在手术结束时静脉注射氯诺昔康8 mg，分别记录术后2、4、6、12、24 h的视觉模拟评分（VAS）及舒适评分（BCS），记录24 h曲马多用量和不良反应。 结果 A组VAS评分和BCS评分在2、4、6、12 h与B组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。A、B组术后24 h曲马多用量分别为（260.5±34.8）、（300.2±57.2）mg，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对于胃癌手术患者而言，相对手术结束前应用，手术开始前应用氯诺昔康能给患者带来更好的镇痛效果、更舒适的体验和较少的术后曲马多镇痛用量。

[关键词] 氯诺昔康；超前镇痛；曲马多

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of preemptive analgesia with Lornoxicam on postoperative analgesia after gastric cancer resection. Methods 50 cases of ASA Ⅰ-Ⅱ patients receiving gastric cancer resection were divided into two groups randomly， with 25 cases in each group. Group A was given intravenous Lornoxicam 8 mg at induction of anesthesia， and group B was given intravenous Lornoxicam 8 mg at the end of surgery. Vision analogue scale （VAS） and Bruggrmann comfort scale （BCS） was recorded at postoperative 2， 4， 6， 12， 24 h. The total dose of Tramadol in 24 hours was measured and side effects of Tramadol were recorded. Results VAS scores and BCS scores at 2， 4， 6， 12 h after surgery in group A were decreased significantly compared with those of group B （P < 0.05）. The dose of Tramadol at postoperative 24 hours in group A and group B was （260.5±34.8）， （300.2±57.2） mg respectively， there was a significant difference （P < 0.05）. Conclusion For patients with gastric cancer resection， compared with application before the end of surgery， application of Lornoxicam before the surgery can bring better analgesic effect， more comfortable experience and less postoperative dose of Tramadol.

[Key words] Lornoxicam； Preemptive analgesia； Tramadol

疼痛是手术患者术后不愉快的三大因素之一，严重的疼痛会影响患者的术后康复，因此，控制疼痛是麻醉医师必须面对的问题，也越来越引起人们的重视。超前镇痛是一种镇痛方案，在围术期通过预先阻止有害刺激向中枢传递，从而减少其所导致的中枢和外周疼痛敏感化，在减轻术后疼痛的同时，还能减少镇痛药用量。与一般的镇痛用药方式相比，超前镇痛还表现出在镇痛作用时间上的明显差异，一般只有在镇痛作用时间明显超过了药理作用时间的情况下，才可认为是超前镇痛的效果。随着疼痛病理生理学的发展，人们逐渐认识到超前镇痛的方法已成为麻醉疼痛治疗领域的一个新的研究热点方向。本文旨在探讨氯诺昔康作为新型昔康类非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）超前镇痛对胃癌手术术后镇痛的影响，以求达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广州医科大学附属第二医院2012年1月～2013年12月收治的50例行择期胃癌手术的患者，拟在气管插管全麻下行胃癌切除术，ASA Ⅰ～Ⅱ级，无先天性心脏病、肺部疾病、中枢神经系统疾病史、1个月内无镇静、麻醉、镇痛等相关药物服用史，均排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书，将50例患者按随机数字表分为两组：A组、B组，每组各25例，两组患者性别、年龄、体重和手术时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前1 d随访时对患者进行术前宣教以消除患者术前的紧张情绪。患者术前常规禁食，静注芬太尼、异丙酚和维库溴铵3 min后行气管插管。麻醉以异丙酚、维库溴铵和七氟醚维持。所有患者其他处理均相同，术毕送恢复室观察。

1.3 镇痛方法

A 组于麻醉诱导时静脉注射氯诺昔康（生产企业：Nycomed Austria GmbH，批准文号：H20040630，下同）8 mg，而B组于手术结束时静脉注射氯诺昔康8 mg，在手术结束时接患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵。镇痛液配置：曲马多600 mg、氟哌利多2.5 mg加生理盐水到100 mL。参数设置：负荷量5 mL，背景量0.5 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间10 min，每小时最高限量10 mL，于手术结束时接PCIA泵并给予负荷量。

1.4 观察指标

记录术后2、4、6、12、24 h的视觉模拟评分（VAS）（0分为无痛，<3分为良好，3～<5分为基本满意，≥5分为差，需要额外给予镇痛药物，10分为剧痛）以及记录术后2、4、6、12、24 h舒适评分（BCS）（0分为持续疼痛；1分为安静时无痛；2分为深呼吸或翻身时疼痛，其他时间无痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛）和术后24 h的曲马多用量。记录收缩压（SBP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）和不良反应（如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、口干、尿潴留等）。

1.5 统计学方法

实验数据经SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验进行比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h收缩压、心率、动脉血氧饱和度比较

2.3 不良反应

A组头晕多汗1例，恶心呕吐2例；B组头晕多汗2例，恶心呕吐2例。两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A、B两组术后肛门恢复排气时间分别为（18.3±3.9）h和（23.6±2.1）h，A组早于B组（P < 0.05）。两组患者均未出现呼吸抑制、低血压、下肢麻木、下肢运动障碍、心动过缓和局麻药毒性反应。

3 讨论

胃癌手术创伤可导致患者剧烈的应激反应，可致机体严重的内环境稳态紊乱及心脑血管并发症，而术后镇痛通过抑制患者的应激反应，减少并发症的发生率，促进伤口愈合，有利于患者预后。而且胃癌手术切口在上腹部，术后疼痛较为剧烈，呼吸运动、咳嗽及体位转动都会引发剧烈疼痛，对镇痛的要求较高，因此，选择一种安全有效的镇痛方法十分必要。超前镇痛以前特指“切皮前”镇痛，现在被认是为阻止有害刺激向中枢传导建立的一种镇痛治疗方法[1-3]。人们认为超前镇痛不应该局限在以前仅指“切皮前后”所给予干扰的狭窄定义内，而应指在手术前中后期通过减少中枢和外周疼痛的敏感化，以减轻术后疼痛感和减少镇痛药的用量。

NSAIDs降低前列腺素合成酶活性和外周环氧合酶，抑制内源性炎性因子对痛觉神经的刺激，从而减少外周敏感化，达到镇痛的目的。此外，NSAIDs同时还有维持细胞膜稳定性的特点。环氧化酶（COX）存在两种形式的同工酶：COX1和COX2[4]，二者生理功能不同。COX1为结构酶，能够催化某一些前列腺素的合成而调节肾血流和水/电解质平衡，保护胃黏膜及抑制胃酸的分泌，以维持正常的肾功能、胃黏膜的完整性以及正常的凝血机制等。COX2是诱导酶，存在于某些细胞膜，在炎症和疼痛的刺激下合成前列腺素。传统NSAIDs同时抑制COX1和COX2，是非特异性COX抑制剂，抑制COX1生成，易引起胃肠道不良反应和抑制血小板的功能。氯诺昔康为新型昔康类NSAIDs，通过选择性抑制COX2活性而达到解热镇痛、抗炎的作用。因为在治疗剂量较少抑制COX1，其副作用较轻。氯诺昔康还可使得内源性阿片神经内啡肽系统激活，起到中枢性镇痛的效应，同时又能避免出现阿片类药物的依赖性、呼吸抑制、镇静和成瘾性等副作用[5]。研究表明，NSAIDs可作用于与疼痛感受和传导有关的局部、脊髓和中枢多种机制，并可对炎症进行中枢性调节[6]。虽然氯诺昔康静脉给药应用于术后镇痛，产生稳定快速的镇痛效果，但由于NSAIDs类药物起效前存在潜伏期，这时不能拮抗已产生的前列腺素样致痛物质[7]，因此对于即时镇痛，氯诺昔康无明显镇痛作用。本研究采用在手术刺激之前麻醉诱导时预先使用镇痛剂氯诺昔康，通过减轻手术剧烈应激反应，减少中枢神经元兴奋性，达到超前镇痛的目的。目前氯诺昔康超前镇痛应用于麻醉疼痛诊疗各相关领域，成为近年来超前镇痛研究热门药物[8-12]。因而从理论上，氯诺昔康在胃癌手术开始前应用相对在手术结束前应用更具超前镇痛的效果，产生较好镇痛效果也是可以预期的。而且本研究结果表明A组VAS评分及BCS评分在术后2、4、6、12 h与B组比较差异有统计学意义（P < 0.05），表明氯诺昔康在胃癌手术开始前应用相对手术结束前应用给患者带来较好镇痛效果和更舒适的体验，并且术后24 h内，A组曲马多用量较B组更少（P < 0.05）。

综上所述，氯诺昔康在胃癌手术开始前应用的镇痛治疗效果优于手术结束前应用，可以减少术后镇痛药物使用量，并且不良反应较少，可以有效提高患者术后镇痛效果。

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（收稿日期：2014-07-09 本文编辑：张瑜杰）