康兆恒 林冬兰 陈拔云

交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折的临床疗效分析

康兆恒 林冬兰 陈拔云

目的探讨交锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗股骨干骨折的疗效。方法59例因股骨干骨折接受手术治疗并获得随访患者,依据内固定方式分为交锁髓内钉组(INF组,28例)和锁定钢板组(LCP组,31例),比较两组患者临床相关指标、并发症发生率及末次随访Karlstrom-Olerud股骨骨折疗效评分。结果INF组手术时间、术中出血量及总失血量低于LCP组(P＜0.05),术中透视次数多于LCP组(P＜0.05)；所有患者均获得骨性愈合,INF组愈合时间(14.6±3.2)周,LCP组为(18.2±3.5)周,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；INF组、LCP组术后疗效评价优良率分别为96.4％及90.3％,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折均能获得良好临床疗效,与锁定钢板相比交锁髓内钉内固定具有手术时间短、失血少、术后骨折愈合快等优点,因而交锁髓内钉更利于治疗股骨干骨折,可在临床进一步应用。

股骨干骨折；交锁髓内钉；锁定钢板

股骨干骨折指股骨小转子到股骨髁上的股骨骨折,为临床常见的骨折,约占全身骨折的6％［1］。由于股骨是下肢主要负重骨、承担上身重量、向下传导至胫骨等其他负重骨,故其保守治疗恢复时间长达1年,少数患者需要3年以上恢复时间,严重影响了正常的工作生活［2］。股骨干骨折的治疗有保守和手术两种方法,由于股骨位置深在、周围肌肉收缩力强大,非手术治疗难以复位及维持固定,故手术治疗是股骨干骨折的首选。目前股骨干骨折手术内固定主要有钢板螺钉、髓内钉、记忆合金环抱器及外固定架系统［3］,然而何种方法最佳尚无定论［4］。本研究分别采用锁定钢板内固定(1ocking compression plate,LCP)及交锁髓内钉内固定(intramedullary nail fixation,INF)治疗股骨干骨折,探讨锁定钢板内固定与交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月～2013年2月因股骨干初次、新鲜骨折至本院接受手术治疗获得随访者59例,AO分型为A1、A2、A3型,Gustilo-Anderson分型为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型,Tscherne标准评估软组织损伤程度。排除合并代谢性疾病、肿瘤性疾病、多发骨折或膝关节损伤者。按照内固定方式将患者分为交锁髓内钉组(INF组,28例)和锁定钢板组(LCP组,31例)。随访14～26个月,平均随访19.3个月。两组患者性别、年龄、AO分型、Gustilo-Anderson分型、软组织损伤程度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 INF组及LCP组患者一般资料(n,±s)

表1 INF组及LCP组患者一般资料(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05；致伤原因A：交通伤,B：工地损伤,C：运动损伤,D：击打伤

组别 例数 性别 年龄(岁) 致伤原因 骨折AO分型(型) Gustilo-Anderson分型(型) Tscherne分级(度)男 女 A B C D A1 A2 A3 闭合 Ⅰ Ⅱ ⅢA 1 2 3 INF组 28 18 10 33.1±7.78 12 16 0 0 10 12 6 18 6 2 2 10 15 3 LCP组 31 21 10 35.2±7.25 13 17 0 1 10 16 5 17 8 4 2 10 17 4 χ2/t 0.08 0.56 0.92 0.51 5.53 0.12 P 0.79 0.68 0.63 0.77 0.14 0.94

1.2 手术方法 所有患者均接受急诊手术、透视下复位,开放性骨折患者先清创。

INF组患者仰卧,硬膜外麻醉,C型臂机正侧位透视确认骨折对位对线良好。选择大转子顶点为髓内钉进针点,透视辅助下将定位圆针钻入,插入导针,扩髓后打入合适的髓内钉,锁定瞄准器锁入远近端锁钉。如有复杂骨折碎片,则可用钢丝捆扎固定。LCP组患者仰卧,硬膜外麻醉,切口依据骨折选择不同部位,逐层分离到骨折近端,采用加压钢板固定。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、总失血量、术中透视频率、骨折愈合时间、并发症发生率及末次随访Karlstrom-Olerud股骨骨折疗效评分。总失血=术中失血+隐性失血,隐性失血量按照Gross方程计算［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(％)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 INF组患者手术时间、术中出血量及总失血量低于LCP组,术中透视次数多于LCP组(P＜0.05)；所有患者均获得骨性愈合,INF组愈合时间(14.6±3.2)周,LCP组为(18.2±3.5)周,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。骨折典型图片见图1,图2。

表2 INF组及LCP组患者临床指标对比(±s)

表2 INF组及LCP组患者临床指标对比(±s)

注：与LCP组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 总失血量(ml) 透视次数(次) 骨折愈合时间(周) INF组 28 76.4±10.7a 105.3±15.3a 398.2±47.4a 6.7±1.6a 14.6±3.2aLCP组 31 98.5±14.3 248.5±19.8 564.1±60.5 2.1±0.6 18.2±3.5 t 6.66 30.84 11.64 14.90 4.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

图1 患者,男,35岁,左侧股骨干骨折

图2 患者,男,34岁,左侧股骨干骨折

2.2 LCP组术后2例发生伤口感染、保守治愈,4例患者发生骨折延迟愈合,3例发生患侧肢体短缩、最长约16 mm,2例出现螺钉断裂,3例膝关节功能障碍。Karlstrom-Olerud股骨干骨折疗效评分结果为：优22例、良6例、中1例、差2例,优良率90.3％。INF组术后1例患者发生骨折延迟愈合,1例发生患侧肢体短缩约7 mm,1例膝关节功能障碍。Karlstrom-Olerud股骨干骨折疗效评分结果为：优22例、良5例、中1例,优良率96.4％。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

股骨干骨折多由高能量损伤导致,多为粉碎性骨折,软组织和骨膜血运损伤严重［6］,治疗不当会导致骨折不愈合、下肢功能障碍畸形,给社会及患者造成沉重负担。既往研究显示股骨干骨折不愈合率约占长管状骨折不愈合的10.9％［7］,故重视其治疗措施意义重大。目前股骨干骨折多主张手术治疗,手术原则为使骨折尽量恢复解剖复位、重建肢体的力线及长度、去旋转、维持坚强内固定,术中尽量以微创技术保护骨折局部血运,术后尽早开始功能康复锻炼。闭合复位交锁髓内钉内固定因其对局部软组织及骨折干扰小而备受临床骨科医师的青睐［8］,然而锁定钢板内固定系统也有诸多优点。

本研究针对此两种主流内固定方式进行回顾性分析,结果显示INF组手术时间、术中出血量及总失血量低于 LCP组(P＜0.05),术中透视次数多于LCP组(P＜0.05)；所有患者均获得骨性愈合,INF组愈合时间(14.6±3.2)周,LCP组为(18.2±3.5)周,INF组骨折愈合时间短于 LCP组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后并发症方面： LCP组术后2例发生伤口感染、保守治愈,4例患者发生骨折延迟愈合,3例发生患侧肢体短缩、最长约16 mm,2例出现螺钉断裂,3例膝关节功能障碍。INF组术后1例患者发生骨折延迟愈合,1例发生患侧肢体短缩约7 mm,1例膝关节功能障碍。术后功能方面：INF组Karlstrom-Olerud股骨干骨折疗效评分结果为：优22例、良6例、中1例、差2例,优良率90.3％。LCP组Karlstrom-Olerud股骨干骨折疗效评分结果为：优22例、良5例、中1例,优良率96.4％,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

锁定钢板是结合了AO的点接触钢板和微创固定系统的特点而发展来的新内固定系统,其具有以下优点：①锁定钢板以内固定支架的形式提供复位及坚强固定,有效降低螺钉松动拔出率［9,10］；②远离骨折部位间接复位,避免软组织剥离,保护骨折局部及骨膜血运,有利于骨折愈合［11］；③锁定钢板为弹性固定,骨折端微动有利于骨痂形成；④采用点接触原则、远离伤口放置降低感染率。有文献报道［12］锁定加压钢板内固定是治疗股骨干粉碎性骨折的理想方法之一,符合生物学固定的发展趋势。然而夏志利［13］认为钢板螺钉固定时剥离骨膜面积较大、软组织创伤较大、出血较多,髓内钉固定创伤相对小、出血少、闭合性穿针切口远离骨折部位,对骨折部位影响小。

交锁髓内钉在髓内钉上附加锁定螺丝钉,从而增加了髓内钉的力学稳定和抗扭转力［14］,被认为是长管状骨折治疗金标准。交锁髓内钉具有诸多优势：①手术创伤小、操作简便、愈合快；②不破坏局部软组织和骨膜血运,有利于骨折愈合；③弹性固定,保留了骨折愈合所需要的局部应压力和微动［15］；④中心型固定,不受弯曲应力影响,术后可早期功能锻炼,减少相关并发症［16］；⑤可以维持肢体长度,具有抗短缩和抗旋转功能,可使骨折获得较好的对位对线。虽然有研究显示扩髓型髓内钉在扩大髓腔时会破坏骨皮质髓内血供,动物试验证实这种破坏在8～12周之内是可逆的［17］。对于开放性骨折,髓内钉可能会增加感染的危险,其感染率会高达21％［18］,所以不推荐将髓内钉用于开放骨折,即便延期手术也不合适［19］。临床上由于股骨有良好的软组织包裹,股骨干骨折通常为闭合性,因此使用髓内钉治疗较胫骨骨折简单且危险性也小［20］。临床上需要注意的是切口选择应尽量避开骨折端,减少软组织破坏、保证血液循环、防止发生感染、避免延迟愈合或不愈合［21］。

交锁髓内钉由于术中无需大范围剥离软组织因而其出血较钢板内固定普遍少,本研究显示交锁髓内钉组患者术后骨折愈合时间短于锁定钢板组；手术时间为衡量手术技术的重要指标,手术时间短可以减少手术部位出血、降低感染风险、避免麻醉意外、减轻患者痛苦。本研究显示髓内钉因术前透视定位,故手术时间短；钢板内固定需要切开复位,涉及的肌肉筋膜软组织条件不一,故手术时间长。本研究显示交锁髓内钉组手术时间显著短于锁定钢板组；股骨干骨折后,既往患侧膝关节常会出现屈伸功能障碍、膝关节僵硬、活动时疼痛等不适［22］,其原因为伤后长时间外固定、术中肌肉广泛剥离、股四头肌挛缩、膝关节内浆液纤维渗出导致粘连等。本研究采用交锁髓内钉及锁定钢板内固定,术后可以早期活动、膝关节功能良好,交锁髓内钉组比锁定钢板组好,但疗效无显著性差异。本文通过对应用交锁髓内钉和锁定钢板治疗股骨干骨折的临床随访结果分析发现,疗效分析显示两组优良率分别为 96.4％及90.3％,交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折均能获得良好临床疗效。

总之,交锁髓内钉内固定具有手术时间短、失血少、术后骨折愈合快等优点,较锁定钢板更利于股骨干骨折治疗。

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Analysis of clinical effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture

KANG Zhao-heng,LIN Dong-lan,CHEN Ba-yun. Second Department of Surgery,Dongguan City Dongkeng Hospital,Dongguan 523451,China

ObjectiveTo investigate curative effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture.MethodsA total of 59 femoral shaft fracture patients,who receiving surgical treatment and follow-up,were divided by their internal fixation ways into interlocking intramedullary nail group (INF group,28 cases) and locking plate group (LCP group,31 cases). Related clinical indexes,incidences of complications and Karlstrom-Olerud femoral fracture efficacy scores at the last follow-up were compared between the two groups.ResultsINF group and lower operation time,intraoperative bleeding volume and total bleeding volume than LCP group (P＜0.05),and it had more intraoperative fluoroscopy time than LCP group (P＜0.05). All patients had bony union,and the healing time was (14.6±3.2)weeks in INF group,and (18.2±3.5) weeks in LCP group. The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05). The good rate of postoperative effect was 96.4％ and 90.3％ in INF group and LCP group,and their difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionInterlocking intramedullary nail and locking plate can provide good clinical effect in treating femoral shaft fracture. Comparing with locking plate,interlocking intramedullary nail contains advantages of short operation time,few bleeding volume,and quick postoperative healing. Therefore,interlocking intramedullary nail is more feasible in treating femoral shaft fracture. It is worthy of further clinical application.

Femoral shaft fracture; Interlocking intramedullary nail; Locking plate

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.003

2015-09-23］

523451 东莞市东坑医院外二科

康兆恒