刘宏方 刁伟强 赵金成 陈浩 王平

胆道镜辅助腹腔镜治疗胆总管结石的临床效果观察

刘宏方 刁伟强 赵金成 陈浩 王平

目的研究对胆总管结石患者采取胆道镜辅助腹腔镜治疗的效果。方法72例胆总管结石患者,随机分成对照组与治疗组,各36例。对照组给予开腹手术治疗,治疗组给予胆道镜辅助腹腔镜手术治疗,对比两组患者的手术情况以及住院时间、肛门排气时间。结果治疗组的住院时间、肛门排气时间短于对照组,术中出血量少于对照组,对照组的手术时间短于治疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论对胆总管结石患者采取胆道镜辅助腹腔镜治疗虽有一定的难度,但安全性高、疗效好,临床可推广使用。

胆总管结石；胆道镜；腹腔镜；临床效果

胆总管结石发病部位通常在胆总管中下部位,因结石不断变大、增加、上下移动或堆积,胆总管扩张,使肝总管受累。临床治疗胆总管结石的传统方法为开腹手术,但这一方式并发症较多,患者需要承受的痛苦与创伤较大［1］。本文主要研究对胆总管结石患者采取胆道镜辅助腹腔镜治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年1月～2015年1月在本院就诊的胆总管结石患者72例为研究对象,经CT或B超检查确定为胆总管结石,直径1.0～2.0 cm,72例患者均未实施过上腹部手术。72例患者中,男30例,女42例；年龄33～74岁,平均年龄(53.46±6.18)岁；11例伴有黄疸。按随机数字法分为对照组与治疗组,每组36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 治疗组患者实施胆道镜辅助腹腔镜进行治疗。对36例患者实施全身麻醉,建气腹,令患者保持LC体位,使用四孔法进行手术。首先对胆囊三角进行解剖,将胆囊切除,进行胆总管的确认。在接近胆囊管位汇于肝总管、十二指肠上方处,实施1.5～2.0 cm的胆总管前壁纵行切开,以结石的体积与数量决定长度,将纤维胆道镜置入,从右锁骨或剑突下中线肋缘下戳孔入,对胆总管结石进行再次确认,以结石的数量和体积选择取石方法。①常规方法,将剑突下穿刺套管拔出,以腹腔镜进行监视,从穿刺孔中放入胆管取石钳进行操作。②将导尿管在直视下放入胆总管,进行加压冲洗,冲洗到结石消失。③切开胆总管之后,借助取石网篮进行取石。不管选择何种取石方法,最后都以胆道镜进行检查,察看是否存在结石残余。察看胆总管扩张的情况,T管选择较粗的,在镜下实施胆总管的间断缝合,进行胆囊切除后对腹腔进行冲洗,引出T管,腹腔引流管从文氏孔放入,引出处在右侧腋前线肋缘下切口。在手术完成后2周使用T管造影,若患者无结石残留,2个月后可将T管拔除。观察记录36例患者的手术情况。

对照组患者实施开腹手术。全身麻醉,进行胆囊的常规切除,将1.0～1.5 cm胆总管前壁切开,以取石钳进行取石,胆道镜探查或胆道镜造影,无残余后将小网膜孔引流管、T管留置,关腹。

1.3 观察指标 观察两组患者的术中出血量、手术时间及两组患者的住院时间、肛门排气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(％)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组的住院时间、肛门排气时间短于对照组,治疗组的术中出血量少于对照组,而对照组的手术时间短于治疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术情况、住院时间、肛门排气时间对比(±s)

表1 两组手术情况、住院时间、肛门排气时间对比(±s)

注：两组比较,P＜0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d) 肛门排气时间(h)治疗组 36 46.92±8.38 125.42±9.67 8.44±2.15 30.98±5.87对照组 36 221.02±8.75 91.06±9.34 15.49±2.68 58.79±6.84 t 34.49 5.92 5.38 7.81 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来,我国的腹腔镜技术不断发展、完善,腹腔镜胆总管探查术是新型技术,近年来已得到了医务工作者的广泛认可,这一手术方法的优点为痛苦较轻、创伤较小、并发症较少、恢复快等［2］。与传统的开腹手术相比,腹腔镜胆总管探查术住院时间比较短,且风险较小；而内镜下十二指肠乳头切开术(EST)会破坏Odd’s括约肌、肠穿孔结构完全性,导致急性胰腺炎,引发逆行感染,若取石不成功还需再次进行手术,使患者痛苦加剧；因受限于结石位置大小以及胆囊管解剖结构,腹腔镜胆囊切除术(LC)的方式成功率不高。而通过腹腔镜下切开胆总管实施胆道镜探查优势较为明显：①可将结石一次取净,能够减轻患者痛苦； ②通过T管瘘道可对结石残留进行二次处理,患者不需要住院；③随访方便,并且出现并发症的情况较少。使用腹腔镜胆总管探查术的禁忌证为：存在严重腹腔内粘连；伴有凝血机制障碍；合并有肝内胆管狭窄；结石于胆总管下端嵌顿；存在重症胰腺炎、恶性肿瘤史；直径＜5 mm的胆总管［3］。适应证为：多发小结石患者；有胆道蛔虫症患者；结石直径＜1.5 mm,位于胆总管中下段部位；发病时间＜72 h的化脓性梗阻性急性胆管炎；在胆总管探查术或切除胆囊后复发患者；经CT、B超检查确诊,合并有肝内外胆管结石的患者［4］。手术操作的要求较高,不但需具备胆道镜手术技术和丰富的手术经验,还要掌握腔镜下缝合和腹腔镜手术技术、打结操作,所以在手术实行的早期需对手术适应证充分掌握。为了保证手术的顺利进行需注意：①选择穿刺孔时,与腹腔镜胆囊切除术不同,在右腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下穿刺需低1～2 cm,原因在于切口在解除气腹后上移,不利于引流管、T管的放置。②切口在剑突下较低帮助全层缝合胆总管。以管壁的厚度、胆总管的内径为依据进行缝线的选择。0.8～1.0 cm内径、管壁较薄缝线应选无损伤可吸收5-0；管壁较厚,内径＜1.0 cm,缝线应选可吸收4-0,针距与边距需准确,确保一次操作成功,避免多次操作引发胆漏［5］。

在本次研究中,对两组患者分别采取开腹手术和胆道镜辅助腹腔镜进行治疗。治疗组的住院时间、肛门排气时间短于对照组,治疗组的术中出血量少于对照组,而对照组的手术时间短于治疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,对胆总管结石患者采取胆道镜辅助腹腔镜治疗效果好、出血较少、恢复较快,能够减少患者痛苦,但要求操作者具备一定的经验以及娴熟的技术。

［1］安宏超,刘建东,崔宏力,等.对比腹腔镜与开腹胆道探查术对患者生活质量的影响.河北医学,2015,21(7):1163-1165.

［2］夏喜刚,王锐,耿林,等.应用药物疗法结合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析.当代医药论丛,2015,13(8):261-262.

［3］张国强,冯雪峰,金燕平,等.腹腔镜胆囊切除联合术中与术前内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆石症.中华肝胆外科杂志,2015,21(4):248-252.

［4］黄文伟,林敏儿,叶卫东,等.腹腔镜胆囊切除加胆总管切开取石T管引流与传统开腹手术的回顾性对比研究.吉林医学,2015,36(11):2239.

［5］陈春华,陈军,任柳奎,等.二孔法腹腔镜胆总管切开探查治疗胆总管结石.肝胆胰外科杂志,2015,27(2):97-99.

Observation of clinical effect by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis

LIU Hong-fang,DIAO Wei-qiang,ZHAO Jin-cheng,et al. Department of Surgery,Guangzhou City Zengcheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 511300,China

ObjectiveTo research effect by by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis patients.MethodsA total of 72 patients with choledocholithiasis were randomly divided into control group and treatment group,with 36 cases in each group. The control group received laparotomy for treatment,and the treatment group received surgery by choledochoscope-assisted laparoscope. Comparisons were made on operational condition,hospital stay time,and anus exhaust time between the two groups.ResultsThe treatment group had shorter hospital stay time and anus exhaust time,and less intraoperative bleeding volume than the control group. The control group had shorter operation time than the treatment group. The differences all had statistical significance (P＜0.05).ConclusionImplement of choledochoscope-assisted laparoscope for choledocholithiasis patients contains high safety and good curative effect,along with certain difficulty. This method is worthy of clinical promotion and application.

Choledocholithiasis; Choledochoscope; Laparoscope; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.004

2015-09-10］

511300 广州市增城区中医医院外科(刘宏方刁伟强 赵金成 陈浩)；广州医科大学第一附属医院肝胆外科(王平)