王培松，刘汉杰，窦辉，尹成栋，彭忠民(东阿县人民医院，山东东阿500；山东省立医院)

右胸三切口与左胸二切口入路手术治疗胸中段食管鳞癌效果对比

王培松1，刘汉杰1，窦辉1，尹成栋1，彭忠民2(1东阿县人民医院，山东东阿252200；2山东省立医院)

摘要：目的比较右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管颈部吻合手术治疗胸中段食管鳞癌的效果。方法接受手术治疗并经病理检查证实为胸中段食管鳞癌的患者97例，均行食管癌切除并胃食管颈部吻合手术，其中55例采用右胸三切口入路(三切口组)，42例采用左胸二切口入路(二切口组)。对比两组淋巴结清扫个数、切缘癌残留情况、手术时间、术中失血量、术后首日胸腔引流量、胸腔总引流量、胸腔引流时间、术后住院时间、术后并发症发生情况及术后生存期。结果三切口组肿瘤完整切除54例(98.2%)、切缘阳性0例，二切口组肿瘤完整切除40例(95.5%)、切缘阳性0例，两组相比，P均>0.05。三切口组清扫淋巴结990个，其中淋巴结转移阳性236个(23.8%)；二切口组清扫淋巴结504个，其中阳性63个(12.5%)，两组相比，P<0.05。三切口组手术时间较二切口组延长，失血量较二切口组增多(P均<0.05)。三切口组肺部感染、心律失常发生率高于二切口组(P均<0.05)。三切口组中位生存时间为54.75个月、5年生存率为45.5%，二切口组分别为30.33个月、21.4%，两组相比，P均<0.05。结论右胸三切口入路行食管癌切除并胃食管颈部吻合手术治疗胸中段食管鳞癌淋巴结清扫更方便、彻底，术后5年生存率高；但对于肥胖患者，尤其年龄较大、心肺功能较差者，宜选左胸二切口入路。

关键词：食管肿瘤；食管鳞状细胞癌；手术径路

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，治疗首选方法是外科手术，选择合理的手术方式是降低切缘癌残留率、提高肿瘤切除率、彻底清扫淋巴结，最终达到根治的关键[1]。从肿瘤学角度出发，食管癌大部切除并颈、胸、腹三野淋巴结清扫是最佳的手术方式，但由于其潜在的手术创伤及术后并发症，一直未被广泛推广。2006年12月～2008年12月，我们分别采用右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管颈部吻合手术治疗胸中段食管鳞癌，现对比分析两种方法的效果，并报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料行手术治疗并经病理检查证实为胸中段食管鳞癌的患者97例，其中采用右胸三切口入路55例(三切口组)，男40例，女15例；年龄35～82岁，平均58.01岁；TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期25例、Ⅲ期28例。采用左胸二切口入路42例(二切口组)，男8例，女34例；年龄39～91岁，平均61.50岁；TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期12例、Ⅲ期24例。两组性别、年龄、TNM分期相比，P均>0.05。所有患者术前均未行放化疗；术前行头颅MRI、胸部CT及腹部超声等检查，排除远处转移；围术期血压及血糖均控制良好。

1.2手术方法三切口组患者气管插管全麻成功后，取平卧位，右胸垫高45°；由右胸前外侧经第4肋间切口(15 cm)入胸，结扎、切断奇静脉弓，探查胸腔情况，游离肿瘤及胸段食管，清扫食管旁、纵隔、胸廓入口喉返神经旁淋巴结； 经上腹正中切口(10 cm)进入腹腔，常规游离胃大、小弯，范围下至幽门、上至贲门上食管，保留胃网膜右动、静脉及其血管弓，清扫腹腔胃周、贲门旁等淋巴结；用切割缝合器将胃裁成管状胃；扩大食管裂孔至3～4横指；做右侧颈部斜切口(3～5 cm)，游离颈段食管并清扫颈部淋巴结，切除大部食管，将管状胃经右侧胸腔牵引至颈部与食管吻合，胃壁与胸顶胸膜行数针固定缝合。二切口组麻醉成功后，取右侧卧位；由左胸后外侧经第6肋间切口(20 cm)入胸，游离肿瘤及胸段食管，手指钝性分离主动脉弓后、弓上食管至左锁骨上方，清扫食管旁淋巴结和纵隔淋巴结；于肝脾之间切开膈肌，将胃游离，清扫胃左血管周围淋巴结与贲门淋巴结，并将贲门部封闭；取左颈部切口(3～5 cm)，行食管—胃颈部吻合术。

1.3观察项目①手术情况：淋巴结清扫数、切缘癌残留情况、手术时间、失血量。②术后情况：胸腔引流量(术后首日引流量及总引流量)、胸腔引流时间、术后住院时间。③术后并发症情况。④生存情况：两组均接受5年定期电话随访，计算5年生存率。

2结果

2.1手术及术后情况三切口组肿瘤完整切除54例(98.2%)，切缘阳性0例；肿瘤侵及主动脉1例，仅行肿瘤部分切除。二切口组肿瘤完整切除40例(95.5%)、切缘阳性0例；肿瘤侵及主动脉2例，无法切除，仅行探查。两组相比，P均>0.05。三切口组清扫淋巴结990个，其中转淋巴结移阳性236个(23.8%)；二切口组清扫淋巴结504个，其中阳性63个(12.5%)；两组相比，P<0.05。三切口组手术时间较二切口组延长，失血量较二切口组增多(P均<0.05)。详见表1。

±s)

注：与二切口组相比，*P<0.05。2.2并发症情况三切口组术后发生颈部吻合口瘘3例(死亡1例)、肺不张3例、肺部感染12例、切口感染3例、呼吸功能衰竭1例(死亡1例)、乳糜胸3例、喉返神经损伤3例、胃排空障碍2例、心律失常16例、心肌梗死1例；二切口组分别为2、1、3、1、0、1、1、1、5、0例，无死亡者；三切口组肺部感染、心律失常发生率高于二切口组(P均<0.05)。

2.3术后生存情况患者均随访5年，失访13例。三切口组中位生存时间为54.75个月、5年生存率为45.5%，二切口组分别为30.33个月、21.4%，两组相比，P均<0.05。

3讨论

提高患者的长期生存率是食管癌手术选择手术方式时优先考虑的问题。目前胸中段食管癌手术入路的选择常根据影像学检查所示肿瘤位置及其侵犯的淋巴结范围判断。胸中段食管癌的手术方式一般可采用经左胸胃食管主动脉弓上吻合或颈部吻合、经右胸胃食管胸内吻合或三切口颈部吻合。左胸切口入路是目前国内大多数术者较常用的手术入路，手术时间短，不需加腹部切口，故创伤相对较小[2]，但因切开膈肌，对呼吸功能有一定损害，且不利于腹腔淋巴结清扫。经右胸切口入路手术可提供更加开阔的手术视野，有利于肿瘤切除及淋巴结清扫。Barreto等[3]认为右胸入路比左胸入路手术创伤大，但回顾性队列研究[4]并未发现食管癌不同径路手术的围术期并发症、患者病死率有统计学差异。本研究结果显示，两组肿瘤完整切除率无统计学差异，三切口手术较两切口手术时间长，失血量增多，因全身炎症反应诱发心律失常及肺部感染几率相对较高。因此，对于有吸烟史者、心肺功能较差的患者，宜选左胸二切口入路。

食管癌手术治疗的目的是对原发肿瘤及其转移灶行彻底切除，并使受累的其他组织及淋巴结完全性切除[5]。经右胸切口入路手术完整切除率更高，彻底的淋巴结清扫可明显改善患者预后[6]。对于淋巴结阳性的患者，更多学者[8～10]指出经右胸切口入路可切除更多的淋巴结，有助于延长早期及进展期食管癌患者的生存期。经右胸切口入路能在直视下游离中上段食管，完全暴露全纵隔，可对上纵隔淋巴结进行有效清扫，手术清扫的淋巴结阳性率高于左侧切口入路[11,12]。本研究结果证实了上述结论。我们体会，右胸切口入路手术有利于腹腔淋巴结清扫，尤其是腹腔动脉及胃左动脉旁淋巴结，5年生存率也高于左胸入路者。另有研究表明，胸段食管癌颈部淋巴结转移也占相当大的比例[13]，有喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者颈部淋巴结转移率高于无喉返神经旁淋巴结转移者[14]。因此，有选择地进行三野淋巴结清扫对于改善患者预后有重要意义。

目前对于食管癌经右胸三野淋巴结清扫的争议较多，主要问题是并发症发生率较高，如喉返神经损伤。喉返神经损伤主要发生于右上纵隔喉返神经旁淋巴结清扫过程，以及游离颈段食管并清扫食管气管旁沟淋巴结操作中，应首先游离喉返神经，辨清其位置再进行淋巴结清扫。本研究中两组喉返神经损伤发生率差异无统计学意义，表明经右胸入路进行系统的淋巴结清扫是安全的。关于颈部吻合与胸内吻合的争议也较多。食管癌具有多点起源和各段之间存在跳跃性淋巴结转移生物学特性，如手术切除长度不足，可导致保留段食管肿瘤局部复发。本研究中两组均接受胸中段食管癌行颈部吻合术，均完整切除肿瘤，同时术中尽可能地对胃滋养血管及大网膜进行保留，吻合口瘘发生率较低。

结合本研究结果，我们认为，经右胸切口入路手术治疗胸中段食管鳞癌，比左胸切口入路更便于淋巴结彻底清扫，患者术后5年生存率高。但右胸切口入路需要开腹，可能存在手术时间长、出血多、并发症相对较多的弊端。因此，对于肥胖患者，以及年龄较大、心肺功能较差者，宜选左胸二切口入路。

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(收稿日期：2014-11-19)

通信作者：彭忠民

中图分类号：R735.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0084-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.034