张晨，岳树源，张建宁

(1天津市环湖医院，天津300060;2天津医科大学总医院)

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞是神经外科常见病之一，但其手术治疗方式仍然存有争议。后颅窝减压术、脊髓空洞—蛛网膜下腔分流术、硬膜及小脑扁桃体处理及其不同组合是治疗此类疾病的有效方法［1］。研究发现，在治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞方面，硬膜外手术方法可以与传统的硬膜下手术方法相媲美［2］。本研究比较了硬膜外与硬膜下手术治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年1月～2011年2月天津市环湖医院、天津医科大学总医院神经外科收治ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞患者141例，男59例，女82例;年龄13～68岁，平均35.5岁;病程2～22.5 a，平均15 a;主要症状及体征:肢体力弱、手部肌肉萎缩113例，肢体及躯干的分离性感觉障碍105例，颈、肩、背部疼痛及烧灼感90例，下肢肌张力增高、腱反射亢进78例，共济失调、走路不稳91例。随机分为A组63例、B组78例，两组性别、年龄等一般资料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均取侧卧位或俯卧位。枕颈部正中直切口，上起枕外粗隆，下至C4、C5棘突，长约7 cm。沿中线逐层切开，显露枕骨鳞部、环枢椎棘突、后弓，必要时显露C3棘突、后弓。咬除枕骨鳞部骨质及枕大孔后缘，成一4 cm～5 cm×3 cm～4 cm大小的骨窗，切除C1、C2后弓。A组:采用硬膜外手术治疗。显微镜下仔细切除环枕筋膜及增厚的束状韧带，将增厚的硬膜外层予“十”字切开，上达枕骨缺损缘，下至显露的硬脊膜下缘;用显微剥离子向两侧、向外最大范围剥离硬膜外层，注意保持硬膜内层完整;外层切除后见硬膜内层膨出，并随脑脊液搏动明显，张力明显下降。B组:采用传统硬膜下手术治疗。先将硬膜外层剥下，然后“Y”字形剪开硬膜内层，分离小脑扁桃体与蛛网膜的粘连，松解粘连的组织，复位小脑扁桃体，蛛网膜缘严密缝合修补并重建枕大池。在缝合硬膜时可将剥下的硬膜外层翻转与硬膜内层缝合，扩大修补，也可用自体筋膜或人工筋膜进行硬膜修补。逐层缝合肌层、项韧带、皮下组织、皮肤。

1.2.2 观察指标及方法 ①观察两组术后临床症状及体征改善情况，采用Tator评价标准［3］，分为显效提高、有效提高、无效和恶化。②比较两组术后出现脑脊液漏、枕颈部疼痛、血象异常、伤口或颅内感染情况。③术后0.5、0.5～1、1～3、3 a分别进行MRI检查，对比脊髓空洞情况。评价标准:空洞明显缩小:手术后小脑扁桃体上移至枕骨大孔以上、枕大池成型、脊髓空洞消失;空洞缩小:手术后枕大池成型、空洞较术前减小、临床症状好转;无变化:手术后空洞无明显变化。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后临床症状及体征改善情况 两组术后肢体力弱、手部肌肉萎缩，肢体及躯干的分离性感觉障碍，颈、肩、背部疼痛及烧灼感，下肢肌张力增高，腱反射亢进，共济失调、走路不稳改善情况差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 两组术后临床症状体征改善情况［例(%)］

2.2 两组术后不同时间点脊髓空洞情况 两组术后0.5、0.5～1、1～3、3 a脑部MRI检查显示，脊髓空洞情况比较，P均＞0.05。见表2。

表2 两组术后不同时间点脊髓空洞情况［例(%)］

2.3 两组术后并发症发生情况 A组术后出现脑脊液漏7例、枕颈部疼痛50例、血象异常45例、伤口或颅内感染13例，B组分别为21、62、55、24例;A组脑脊液漏较B组明显减少(P＜0.05)，其余3项两组间比较，P均＞0.05。

3 讨论

MRI目前已成为诊断ChiariⅠ型畸形的首选影像学检查手段。在MRI正中矢状位上，小脑扁桃体下疝至枕骨大孔以下5 mm即可确诊ChiariⅠ型畸形。MRI检查无创，矢状位上可清楚显示颅颈交界区、小脑扁桃体、延髓和颈髓，对脊髓空洞的诊断价值高，可为制定手术方案及观察预后提供可靠依据［4，5］。

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的手术治疗原则为解除后脑及脊髓的压迫，重建通畅的脑脊液循环通道，使其恢复正常的脑脊液生理循环［6～8］。具体操作要点:手术操作要轻柔，避免加重对延髓、颈髓的压迫;颅颈区骨性减压要达到对后颅窝、枕大孔区的减压，具体视术前及术中探查的畸形情况而定，解除枕骨和寰枢椎对硬膜囊的压迫，同时注意对血管及神经的保护;颅颈区所有硬脊膜外层及以外的束带样组织应全部锐性剥除;硬脊膜外层的下端剥除范围最好超过小脑扁桃体下疝的下缘;显微镜下剥除硬脊膜外层，避免内层硬脊膜剥破，更不应伤及蛛网膜［9，10］。与传统硬膜下手术相比，硬膜外手术方法有以下优点［2］:手术操作简单方便，不必打开硬膜，从而避免了蛛网膜下腔血性脑脊液的刺激、术后粘连和继发性脑积水的发生;不需要进行硬膜修补，避免修补材料所致的反应和并发症;由于不处理脊髓空洞，避免了脊髓的损伤［11］;在保持原有后颅窝生理解剖结构的情况下，改善枕大孔区蛛网膜下腔脑脊液循环的通畅性，使其恢复正常的脑脊液生理循环。

脑脊液漏及局部伤口感染为ChiariⅠ型畸形术后常见并发症。硬脊膜成形、后颅窝肌肉复位时缝合不紧、术后由各种原因引起的颅内压增高均可引起脑脊液漏。局部伤口表浅感染时可给予外用药物或抗生素治疗，必要时清创处理。深部感染时可引起脑膜炎和(或)脊膜炎。本研究发现，硬膜外手术能有效降低术后脑脊液漏的发生率。但无论选择哪种手术方式都应做到术中精细操作，严密缝合脊膜、筋膜和皮肤，手术后严密观察，早期准确诊断、早期治疗，以减少或避免严重并发症发生。

总之，硬膜下与硬膜外手术治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的临床效果相当，但硬膜外手术术后脑脊液漏发生率降低。

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