蒋岚杉 王雪钢 白 斗 武少辉 张效杰 夏 氢 陈 伟 尚建英 曾晓红

(四川省绵阳市中心医院血管外科，绵阳 621000)



·临床论著·

胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗中输送轨道建立的探讨

蒋岚杉 王雪钢*白 斗 武少辉 张效杰 夏 氢 陈 伟 尚建英 曾晓红

(四川省绵阳市中心医院血管外科，绵阳 621000)

目的 探讨腔内隔绝治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤(thoracic aortic dissection，TAD)术中建立覆膜支架输送轨道的方法。 方法 对2005年10月～2013年9月行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗的Stanford B型TAD 81例进行回顾性分析。手术均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)监视下完成，术中使用进入真腔建立输送轨道的方法有导管沿途造影法45例、增强器切线位造影法16例、左肱动脉和股动脉导管双向造影法12例、导丝漂流上下贯通法8例。 结果 81例均成功进入真腔，覆膜支架成功隔绝夹层裂口。78例随访3～26个月，平均13.4月，无支架移位、血栓形成等并发症，2例出现Ⅱ型内漏。 结论 TEVAR为确保导丝导管在真腔内，使支架准确放置真腔，可根据具体情况选择多种造影方法，建立有效的输送轨道。

胸主动脉夹层动脉瘤; 导丝; 输送轨道

腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤(thoracic aortic dissection，TAD)中，有效快速建立覆膜支架输送轨道，使其走行于真腔，是确保手术成功的关键。对于有些真腔狭窄的病例，输送轨道的建立往往较为困难，甚至真假腔判断错误，支架置入假腔而导致手术失败。本文回顾性分析2005年10月～2013年9月81例Stanford B型TAD患者行TEVAR治疗的资料，旨在探讨将输送轨道送入真腔的方法，以提高TAD的腔内治疗水平。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组81例，男51例，女30例。年龄42～75岁，平均65岁。均为急性发病(<2周)。69例以突发胸背部撕裂样疼痛就诊，8例为腹部疼痛，4例无明显疼痛仅有腹部不适感。入院时收缩压均升高(58例160～187 mm Hg，23例140～160 mm Hg)。术前均行CTA检查，主动脉破口位于左锁骨下动脉以远，为Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤，破口长0.8～2.7 cm，14例累及腹主动脉，9例累及髂动脉，其余仅限于胸主动脉。急诊手术22例(血压、疼痛控制不理想)，择期手术59例。

病例选择标准：①急性Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤；②全身情况能耐受手术，预期寿命>1年；③影像学评估适合腔内手术。

排除标准：①急性Stanford A型胸主动脉夹层患者、主动脉壁间血肿(未见明显破口)；②不能耐受手术，预期寿命<1年；③患者拒绝腔内治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前影像学评估法 术前均行CTA或MRI、彩色多普勒检查。CTA或MRI检查范围包括无名动脉、双侧颈总动脉、左锁骨下动脉起始部、主动脉弓、升主动脉、降主动脉、腹主动脉直至髂外动脉、股动脉。测量真腔及假腔的最大直径，了解真假腔的走行变化。了解腹腔干、肠系膜上及双肾动脉真假腔供血情况，仔细寻找第2或第3、4破口位置及与分支血管的位置关系。对于主动脉扭曲较大(>30°)的病例测量其扭曲角度及是否存在第2破口。本组9例主动脉角度扭曲过大，基本存在扭曲处破口，而在此处容易出现真假腔难辨情况。

1.2.2 手术方法 局麻14例，全麻67例。手术全程在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)监视下，从左肱动脉穿刺，留置5F血管鞘组，置入直径0.035英寸超滑泥鳅导丝到升主动脉，沿导丝交换5F猪尾导管，造影测量各项参数，同时了解双侧椎动脉情况，确定破口与左锁骨下动脉位置关系，选定覆膜支架口径和长度。切开显露一侧股动脉或髂外动脉，经导管于真腔内置入超硬导丝，建立支架输送轨道，当支架到达预定位置后，控制收缩压于80～100 mm Hg。释放支架后，再次造影了解有无内漏，根据情况，必要时可再次置入另一支架连接于原支架近端或远端，封闭内漏。见图1～3。

图1 CTA显示主动脉破口 图2 CTA提示真腔狭窄，右肾动脉、腹腔干起自真腔，左肾动脉发自假腔 图3 术中腹腔干、右肾动脉显影，左肾动脉不显影，与CTA相符，证实导丝导管在真腔

1.2.3 判断真假腔的方法

导管沿途造影法：第一次造影了解真假腔及破口位置后，经一侧股动脉置入猪尾导管，如可疑进入假腔，手推造影剂初步判断，循序向上推进至T12平面，可选择DSA造影，一般总量不宜过大，10～15 ml即可，每秒10 ml，压力300～400 kPa，观察腹腔干、双肾动脉及肠系膜上动脉供血情况，与术前CTA真假腔供血作一对比，证实在真腔后，向上推进导管至升主动脉，可交换超硬导丝，建立支架输送轨道。

增强器切线位造影法：如置入导管至主动脉段后不能完全判断是否进入真腔，根据情况调整增强器切线位，如大部分在降主动脉段，可以左前倾35°～45°切线位造影，判断是否进入真腔。

左肱动脉和股动脉导管双向造影法：分别经肱动脉和股动脉置入侧孔导管造影，观察导管所处真腔或假腔位置，以判断经股动脉侧导管位于真腔还是假腔。

导丝漂流上下贯通法：当经股动脉侧向上置入导管反复进入假腔不能进入真腔时，可选择经肱动脉侧顺真腔置入一根长180 cm、直径0.035英寸超滑泥鳅导丝，沿夹层真腔向远端漂流下，再从切开的股动脉引出，顺泥鳅导丝方向插入导管至锁骨下动脉，再交换超硬导丝。

2 结果

81例均正确辨别真假腔，在真腔内建立支架输送轨道，顺利完成手术。① 45例导管沿途边前进导管边造影，其中2例发现直接从髂动脉破裂口进入假腔，7例在腹主动脉段导管从远端进入，再从腹主动脉真腔进入假腔。② 16例增强器切线位造影法分别在腹主动脉、胸主动脉切线位造影观察导管进入真假腔情况，所有切线位角度需根据术中发现破口位置及导管所处位置来定，本组选择左前斜位35°～45°。③ 12例因降主动脉破口较大(1.4～3.2 cm，平均1.8 cm)，采用左肱动脉和股动脉双向造影法，其中2例经肱动脉侧进入假腔内，经及时发现，重新经股动脉侧置入导管，最终导管进入真腔，与肱动脉导管汇合。④ 8例经股动脉侧导管始终不能进入真腔，采用导丝漂流上下贯通法，改用泥鳅导丝从肱动脉插管进入主动脉，判断进入真腔后向远端漂下，再从股动脉切口引出，沿此导丝导入导管至近左锁骨下动脉开口处，拔出导丝，导管进入升主动脉，再次造影确定后交换超硬导丝，建立支架输送轨道。

本组81例手术均获成功，均有效封堵夹层主要破口，远端血管血流通畅。3例失访。78例随访3～26个月，平均13.4月，无支架移位、血栓形成等并发症，其中2例分别于术后7、11个月出现Ⅱ型内漏。

3 讨论

TAD的腔内隔绝术成功的关键是正确判断夹层真假腔，如果真假腔判断失误而建立支架释放轨道，移植物可经过夹层裂口置入夹层假腔，使夹层真腔血流完全隔绝，直接导致患者死亡，因此，准确判断夹层的真假腔、建立输送轨道是手术成功的基本条件。

目前诊断评估胸主动脉夹层动脉瘤的主要手段为CTA[1]，CTA可在不同的截面及方向准确测量胸主动脉的直径，判断真假腔的位置关系，在术前对输送轨道的建立提供有益的指导，并且可明确指导选择覆膜支架合适的直径，而CTA对破裂口的显示(图1)，又为覆膜支架释放位置及长度的选择提供了准确数据[2]。

我们在导管沿途造影法中，首先插入导丝进入髂总动脉真腔，交换猪尾导管后，将猪尾导管逐渐向上推进，当有阻力时应考虑是否进入假腔。这时可手推造影剂10 ml显影判断。本组45例导管沿途造影，2例发现直接从髂动脉破裂口进入假腔，7例在腹主动脉段进入假腔，经及时发现调整方向，重新插入导管进入真腔。应用增强器切线位造影法[3]辨别真假腔时，由于DSA造影为二维像，并不是CTA的三维成像，这需要结合两者的影像来综合判断。而左肱动脉和股动脉导管双向造影法，是某种特殊条件下实施的，如第一破口过大，真腔太狭小，本组用这种造影法寻找真假腔12例，分别是破口过大(7例)或真腔太小(5例)，这时造影后也要看一下CTA提供的影像情况，对比导管处于什么位置，有时也需要调整增强器切线位，以此来确定真假腔。导丝上下贯通法是应用较少的方法，从髂或股动脉穿刺有时导丝会直接进入假腔，此时切忌不要从远端反复尝试，这有可能扩大破口的损伤。当经股动脉途径不能进入真腔或无法辨别真假腔时，导丝可经左肱动脉进入股动脉交换进入真腔[4]。

本组81例TAD的腔内治疗，都成功建立输送轨道将覆膜支架置入预定位置，这是我们术前仔细评估和术中准确判断的结果，也是不断总结和吸取别人经验的结果。认真做好术前评估，做好术中的每一步操作，不断总结经验，在现有设备的条件下，是可以避免支架置入假腔这一灾难性并发症发生的。

1 Zipfel B,Czerny M,Funovics M,et al.Endovascular treatment of patients with types A and B thoracic aortic dissection using Relay thoracic stent-grafts: results from the RESTORE Patient Registry.J Endovasc Ther，2011，18(2)：131-143．

2 张明宇，夏 洪，董玉梅，等．腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤18例．哈尔滨医科大学学报，2011，45(3)：286-288．

3 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展．中华普通外科杂志,2012,17(1)：5-8．

4 戈小虎，方青波，管 圣，等.Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗(附134例报告).中国微创外科杂志，2012，12(9)：774-776.

(修回日期：2014-09-11)

(责任编辑：王惠群)

On Establishing Track Delivery in Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Dissection

JiangLanshan,WangXuegang,BaiDou,etal.

DepartmentofVascularSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China

WangXuegang,E-mail:wwwxg1987@163.com

Objective To investigate methods of establishing track delivery in the endovascular treatment of Stanford B type thoracic aortic dissection (TAD). Methods From October 2005 to September 2013, 81 cases of Stanford B type TAD were treated. Operations were performed under digital subtraction angiography (DSA) guidance. Intraoperatively, methods of establishing track delivery included “along the way” catheter angiography (45 cases), enhanced tangential angiography (16 cases), the left brachial artery and femoral artery two-way catheter angiography (12 cases), and guide wire drifting through up and down (8 cases). ResultsThe catheter was successfully entered the true lumen in all the 81 cases. The interlayer gap was successfully isolated by stents. Seventy-eight cases were followed up for 3-26 months (mean, 13.4 months). No stent migration, thrombosis, and other complications occurred. There were 2 cases of type Ⅱ endoleak. Conclusion To ensure the guide wire or catheter and stent entering the true lumen in thoracic endovascular aortic repair, effective delivery track can be established by a variety of imaging methods depending on patients’ conditions.

Thoracic aortic dissection; Guide wire; Track

R732.2+1

A

1009-6604(2015)02-0101-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.002

2014-03-26)

*通讯作者，E-mail：wwwxg1987@163.com