邵新军 付祥龙

(山东省枣庄市立第四医院骨科，枣庄 277500)



·临床论著·

射频热凝联合臭氧盘内外注射治疗58例腰椎手术失败综合征

邵新军*付祥龙

(山东省枣庄市立第四医院骨科，枣庄 277500)

目的 探讨射频热凝、臭氧盘内外注射治疗腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的临床疗效和安全性。 方法 2006年10月～2012年12月采用射频热凝、臭氧盘内外注射的方法治疗58例FBSS，观察术后腰腿疼痛及功能方面的变化情况,分别于术后1周,术后1、3、6、12个月进行疼痛视觉模拟评分(visual analog scales，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价疗效。 结果 58例均顺利完成手术，术后无严重并发症。末次随访Oswestry功能障碍指数为20.3±3.1，与术前79.8±2.6比较有统计学差异(配对t检验，t=96.871，P=0.000)；末次随访VAS评分(3.1±0.2)分，与术前(7.6±0.4)分比较有统计学差异(配对t检验，t=45.206，P=0.000)。按改良MacNab 标准评定疗效：优18例，良23例，优良率70.7%(41/58)。 结论 射频热凝联合臭氧盘内外注射是治疗FBSS的有效方法。

射频热凝； 臭氧； 腰椎手术失败综合征

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病之一，随着脊柱外科的发展，各种开放手术在腰椎间盘突出症的治疗中得到广泛应用，并发症及失败病例也随之增多，增加了患者的痛苦，并且容易产生医患纠纷，应引起临床高度重视。1981年Burton等[1]首次提出腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome, FBSS)这一概念, FBSS在临床治疗中复杂棘手。赵序利等[2,3]报道分别采用射频热凝和臭氧注射治疗FBSS, 取得一定疗效。射频热凝联合臭氧盘内外注射，能充分发挥物理消融和化学融核的优势，使二者的作用叠加，我科2006年10月～2012年12月采用射频热凝联合臭氧盘内外注射治疗FBSS 58例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58 例，男39例，女19例。年龄31～76岁，平均43.5岁。腰痛伴下肢疼痛、麻木37例，间歇性跛行12例，腰腿痛伴下肢肌力减弱9例。行走或负重时症状加重，卧床休息后缓解19例，活动和休息时症状无明显差别9例，疼痛麻木影响夜间睡眠9例。腰椎侧凸、活动受限32例，直腿抬高试验阳性29例。经历1次手术49例，2次手术7例，3次手术2例。距上次手术时间8～115个月，平均39.6月。首次手术方式分别为开窗椎间盘切除减压39例，半椎板切除减压14例，全椎板切除减压5例，均未行椎弓根螺钉复位固定、植骨融合术。手术部位L3～4椎间隙2例，L4～5椎间隙27例，L5～S1椎间隙24例，L4～5、L5～S12个间隙5例。影像学检查仍有椎间盘突出23例。入院视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)(7.6±0.4)分,Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)79.8±2.6。

病例选择标准：经过1次或多次腰椎手术，保守治疗3个月以上，包括卧床休息、镇痛药、肌松药、物理治疗、心理干预、硬膜外类固醇注射等方法，症状仍然没有缓解，甚至加重；入院评估存在可以解释的影像学因素，椎间盘高度至少保持40%～50%， 硬膜囊与小关节内侧缘存在可穿插间隙；病人理解并接受该种治疗方法。排除标准：严重骨性椎管狭窄；腰椎滑脱Ⅱ度以上；椎间盘高度小于正常的40%；广泛的后路骨性坚固融合，经皮穿刺不能进入椎间盘；有精神心理疾患，影像学上无明确的证据等。

1.2 方法

1.2.1 设备及仪器 C形臂X线机(南京普爱有限公司)；LEK-SELL.LNG30-1型神经射频仪及配套的穿刺针和相应的电极(瑞典医科达公司)；标准气压臭氧治疗仪(德国赫尔曼公司)。

1.2.2 射频治疗 患者俯卧手术床，腹部垫枕，确定病变椎间隙及穿刺点。穿刺入路采用横突上安全三角入路或椎板内侧缘入路，也可采用联合入路法，但椎板内侧缘入路应避免通过硬脊膜。沿穿刺方向以0.5%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺成功后固定射频穿刺针，放入射频电极测试阻抗，腰椎间盘组织阻抗多在150～ 250 Ω。分别给予2 Hz运动刺激和50 Hz感觉刺激，电压升至1.6 V以上还未见神经支配区肌肉收缩和异常感觉，可以推测针头周围3 mm内没有神经经过或神经有髓鞘保护不会被损伤，可得到针尖靠近神经但又具有安全距离的精确定位。开始射频热凝治疗, 温度60 ℃, 70 ℃, 80 ℃各60 s,80 ℃时通常会出现原症状区温热感，再做 90 ℃间断治疗3个周期(180 s),此时多出现原腰腿痛复制症状。病人常出现腰腿发热感，如果病人的下肢烧灼感无法忍受，则进针少许(0.2 mm)再行射频。 必要时95 ℃再次治疗60 s。

1.2.3 臭氧治疗 射频热凝结束后将穿刺针进针至椎间隙后1/3深度,采用分次、反复注射、抽出的方法注射50 μg/ml臭氧10～20 ml，再退针至纤维环于侧隐窝神经根旁、硬脊膜前间隙注射40 μg/ml臭氧20 ml，注射时应低压、缓慢。拔出射频穿刺针，按压5 min，治疗结束。

1.2.4 术后处理 术后常规静滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，连续使用3 d。卧床休息48 h,48 h后佩戴腰围下床行走活动，时间不超过15 min。1个月后逐步增加运动量，适当行腰背部功能锻炼。

1.3 观察指标

基于ODI对于腰腿疼痛功能研究的稳定性及可靠性，所有患者采用ODI评估，采用VAS对腰腿疼痛程度进行评估。疗效按改良MacNab 标准[4]评定，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失,能做轻工作；可：症状有改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需要手术治疗。优良率指优、良者占全组之百分数。全部患者均于术前、术后1周、术后1，3，6，12个月分别进行ODI评估和VAS评分，评分及问卷调查由同一住院医师进行，微创手术操作由同一术者施行。

2 结果

58例均顺利完成手术，术后无严重并发症。手术时间30～70 min，平均48.6 min。术中几乎无出血。术后住院时间5 ～14 d，平均7.2 d。术前，术后1周，术后1、3、6、12个月ODI总体呈现下降趋势，见图1。末次随访ODI为20.3±3.1，与术前79.8±2.6比较，有统计学差异(配对t检验，t=96.871，P=0.000)；术后12个月VAS评分(3.1±0.2)分，与术前(7.6±0.4)分比较，有统计学差异(配对t检验，t=45.206，P=0.000)，见图2。按改良MacNab 标准评定疗效：优18例，良23例，优良率70.7%(41/58)。

图1 术后ODI均值的变化

图2 术后VAS均值的变化

3 讨论

随着脊柱外科的发展，腰椎手术日益增多，手术失败的发生及相关因素的研究逐渐引起人们的重视。国内对于FBSS较常引用的定义为：因腰椎间盘突出导致的腰腿痛患者经髓核摘除术，马尾或神经根减压后，部分病例残存部分症状和体征，或暂时缓解后又复出现症状，甚至加重，发生率5%～50%,平均15%[5]。FBSS的病因复杂多样，90%的FBSS病人可找到相关的病因[6]，复发性腰椎间盘突出是术后失败的主要原因[7]。另外，硬膜外瘢痕及神经根周围粘连因素也不容忽视，一旦发生，病人极其痛苦。Thomsons等[8]对100例FBSS与类风湿关节炎、骨关节病及纤维肌肉痛患者术后对比研究显示，FBSS患者术后的生活质量明显低于其他组别，治疗费用明显高于其他组别。因此，如何预防治疗FBSS成为国内外研究的热点。长期以来，临床对FBSS多主张开放手术治疗，但随着FBSS基础和临床研究的不断深入，大量的临床实践证明，无论采用传统或非传统手术治疗腰椎疾病，均难以避免FBSS的发生。尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕多重新产生，大多患者在术后8～16个月症状即复发加重。部分患者常规手术治疗效果不佳甚至无效，另外，相当一部分患者惧怕常规手术治疗方式，因此，探索新的治疗方法和理论成为专业领域的共识[9]。

射频治疗是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场, 在工作端周围一定范围内发挥作用, 一方面使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂, 从而使胶原蛋白固缩, 体积缩小, 有效减少盘内压力[10]；另一方面可使深入纤维环内层的伤害感受器消融, 并阻止神经长入, 毁损窦神经末梢, 减少椎间盘退变组织对神经的刺激；同时温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用[11]。但是射频热凝对于比较大的突出物治疗有一定的局限性[12]，要想取得更好的疗效，需要与其他手段相结合。

臭氧属于强氧化剂，注入髓核内可破坏胶原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构，导致髓核组织逐渐萎缩，从而有效降低椎间盘内压力[13]。同时臭氧对神经及神经根周围产生的炎性介质及其他致病物质产生分解、中和作用，起到抗炎作用[14]。欧陕兴等[15]的动物实验表明，臭氧可抑制及减少创伤后瘢痕的形成，对已形成的瘢痕亦有减轻韧性，松解粘连的作用，为臭氧对创伤后瘢痕形成如腰椎术后瘢痕治疗提供了理论依据。治疗FBSS和腰椎间盘退变等相关疾病，臭氧注射具有创伤小、并发症少，操作简单等优点[16]。本组盘内臭氧注射时，2例出现局部绞痛、胸闷、恶心呕吐、呼吸困难等症状，均于数分钟后缓解，不需要特殊处理，考虑与推注臭氧速度较快，对周围神经刺激反射有关。

应用射频热凝联合臭氧盘内外注射治疗FBSS,手术穿刺过程中应注意若患者出现下肢串麻感须调整进针方向，避免损伤硬膜囊及神经根。射频热凝操作过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止操作，然后以C形臂X线定位检查穿刺位置，防止造成神经损伤。臭氧盘外注射时应避免进入蛛网膜下腔，否则可引起病人严重头痛。治疗结束后应观察30 min，无不良反应再搬动病人。

射频热凝联合臭氧盘内外注射治疗FBSS可同步进行，不增加手术时间，扩大了手术适应证。整体操作在影像引导下进行，穿刺几乎没有困难，但是适应症的准确选择和熟练的穿刺技术仍是取得良好疗效的关键[17]，本组治疗效果明显的患者病因多为再突出和硬膜外瘢痕粘连。对于突出物较大、粘连明显、术后症状改善不明显的患者，采取多靶点或多次穿刺进行射频臭氧联合治疗，能明显提高疗效。相对于传统手术方法，该疗法主要针对于致病的椎间盘，对正常的髓核及纤维环没有影响，不破坏腰椎的平衡及稳定性，不加速腰椎的退行性变[18]，最大程度地保持脊柱的稳定性，减少突出压迫及瘢痕粘连，从而恢复功能。传统开放手术多以破坏为主，对脊柱的稳定性有不同程度的破坏，且术后并发症较多，卧床时间长，疗效不确定，是其缺点。随着微创技术的逐步发展，一些开放手术的适应证逐渐被微创手术所替代，当然对于FBSS合并髓核脱出、游离，马尾综合征、腰椎Ⅱ度以上滑脱等绝对适应证，应毫不犹豫选择传统手术治疗。本组结果显示，射频热凝和臭氧盘内外注射治疗FBSS近期效果明显，可免除再次手术的痛苦，极少出现并发症，值得临床推广应用。

1 Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, et al. Causes of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop,1981,15(7):191-193.

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3 赵序利，傅志俭，王修文. 经皮椎间盘内注射治疗腰椎手术失败综合征临床观察. 山东医药，2008，48(44)：25-26.

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16 张德仁，任龙喜，宋文阁,主编.椎间盘源性疼痛微创治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2009.174.

17 王万宏，杜远立，梁 杰，等.经皮激光椎间盘汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的中期疗效分析.中国微创外科杂志，2008,8(8)：686-687.

18 郭新军，朱卉敏，王 衡，等.射频热凝靶点消融术在腰椎间盘突出症中的应用.中国微创外科杂志，2009,9 (12):1136-1138.

(修回日期：2014-08-01)

(责任编辑：李贺琼)

Radiofrequency Thermocoagulation Combined with Ozone Intradiscal and Extradiscal Injection in the Treatment of Failed Back Surgery Syndrome: Report of 58 Cases

ShaoXinjun,FuXianglong.

DepartmentofOrthopedics,TheFourthHospitalofZaozhuang,Zaozhuang277500,China

ShaoXinjun,E-mail: 15306371639@163.com

Objective To explore the clinical effects and safety of radiofrequency thermocoagulation combined with ozone injection in the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS). Methods A total of 58 patients suffered from FBSS were treated with radiofrequency thermocoagulation and ozone injection from October 2006 to December 2012. The changes of lumbar and leg functions were observed. The evaluation of clinical efficacy was made by visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI) at one week, one month, three months, six months, and twelve months postoperatively, respectively. Results The operation was successfully completed in all the 58 patients, without serious complications. All the cases were followed for one year. The ODI was 20.3±3.1 at the last follow-up, which was significantly lower than that before operation (79.8±2.6,t=96.871,P=0.000). The VAS of back pain was (7.6±0.4) points preoperatively and (3.1±0.2) points at the last follow-up, which also showed statistical significance (t=45.206,P=0.000). According to the modified MacNab criteria, clinical outcomes showed excellent in 18 cases and good in 23 cases, with an excellent and good rate of operation being 70.7% (41/58). Conclusion Treatment of FBSS by using radiofrequency thermocoagulation and ozone injection is an effective option.

Radiofrequency thermocoagulation; Oxygen-ozone; Failed back surgery syndrome

R681.5+305

A

1009-6604(2015)02-0126-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.009

2014-03-13)

*通讯作者，E-mail：15306371639@163.com