涂 柳，王诚伍，李海鹏

近几十年1，2 二氯乙烷所致的中毒性脑病屡见不鲜［1］，患者主要就诊于职业病医院，鲜入综合型医院就诊，导致综合医院医务人员对疾病的认识度不高。且因其临床症状不典型，易误诊为神经系统的其他疾病。本研究分析了近4 y 来我院收治的6例1，2 二氯乙烷中毒性脑病患者的临床及影像学特点，总结各阶段病情的特殊性，以提高医务人员对此类疾病的认识度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男4 例，女2 例，年龄22～26 岁，平均24 岁，病程4～15 d 不等，平均8 d。所有患者均曾在广州私人鞋厂从事粘胶岗位，所用胶水溶剂主要为1，2 二氯乙烷，在毒物环境中工作6 m～2 y 不等，平均1.5 y，其中有3 例发病时已脱离工作岗位3～6 m，平均3.2 m。本组为亚急性及迟发性起病，病情进行性加重。头痛、乏力、恶心呕吐5 例，双眼视力下降1 例，烦躁、淡漠少言1 例，记忆力、定向力及智能减退3 例，言语含糊不清1例，肌力下降1 例，肌张力障碍3 例，共济失调2 例，脑疝死亡2 例。

1.2 诊疗方法

1.2.1 实验室检查及脑电图肌电图检查 肝功能中总胆红素轻度升高3 例，谷丙转氨酶轻度升高1 例，肾功能均正常。2 例接受腰穿检查患者结果未见异常。1 例行肌电图检查患者未见异常。1例接受脑电图检查患者结果提示高度异常脑电图。

1.2.2 神经影像学表现 亚急性起病患者MRI 可见脑中线结构居中，脑实质肿胀，脑沟裂变浅，病灶广泛分布 于双侧大脑白质区，部分累及小脑齿状核、丘脑。病灶信号特点为长T1长T2信号，DWI 呈高信号(见图1)。迟发性起病患者MRI 可见全脑白质区、部分累及齿状核、外囊区、尾状核，呈对称性长T1长T2信号，DWI 上呈高信号，无明显脑实质肿胀及脑沟裂改变(见图2)。

1.2.3 治疗方法 所有患者均予以保持呼吸道通畅、吸氧、营养神经、促进脑细胞代谢、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。颅高压明显患者予以激素冲击的同时辅以甘露醇+速尿+甘油果糖静脉滴注控制颅高压。

2 结果

1 例临床治愈，3 例遗留不同程度的认知损害、精神障碍、共济失调和椎体外系受损症状，2 例死于脑疝引起的呼吸循环衰竭。

3 讨论

1，2 二氯乙烷是工业上常用的有机溶剂之一，属于高毒类神经性毒物。在工人自我保护意识差，通风不好的条件下，易经呼吸道及皮肤吸收，并快速分布于全身。动物研究证实其可轻易的穿透血脑屏障，损害的主要靶器官为中枢神经系统［2］。亚急性起病患者以颅高压及全脑症状为主，表现为头痛、双眼视力下降，躁动抽搐，神志改变甚至死亡。3 例患者神经中毒症状于脱离毒物环境3～6 m 后发病，考虑迟发性脑病可能。目前暂无1，2 二氯乙烷致迟发性脑病的诊断标准及相关文献报告。但结合患者有明确的1，2 二氯乙烷接触史，中枢神经系统损害表现，既往体健，排除其他原因所致的中毒性脑病结合影像学检查，经科内讨论后认为患者迟发性中毒性脑病是成立的。其临床表现类似于CO 中毒所致的迟发性脑病，主要为精神状态的改变及锥体外系的症状明显。脑脊液检查未见异常，与既往文献报道不同［3］。考虑行腰穿检查的2 例患者均为迟发性起病，病理基础以白质脱髓鞘为主，无明显脑水肿，故其压力不高。同时笔者认为重症患者因脑水肿严重，脑脊液压力高，行腰穿检查亦需谨慎，防止诱发脑疝导致死亡。1 例迟发性患者脑电图检查示高度异常脑电图，提示脑实质严重受损。肌电图未见明显异常，可能与1，2 二氯乙烷所致的周围神经以节段性脱髓鞘为主要病理改变，故其肌电图并无异常发现有关。

本组患者头部MRI 表现为对称、弥漫、累及灰白质的病变，主要可累及大脑半球、小脑齿状核、基底节、丘脑等。信号特点为长T1长T2信号，DWI 呈高信号。多灶性或弥漫性白质改变和灰白质界限不清是中毒性脑病的常见影像学表现。脑实质肿胀，脑沟裂变浅是亚急性起病的主要影像学表现。水肿的严重程度及白质病变的发展与毒物接触时间及浓度密切相关［4］。

国内外相关文献报道脑水肿是亚急性1，2 二氯乙烷中毒的主要病理过程［5，6］，陈金娟等尸检1 例亚急性1，2 二氯乙烷中毒死亡患者的结果亦证实了这点［7］。目前其机制未明，主要围绕血脑屏障、兴奋性氨基酸、Ca2+超载等方面研究。但笔者认为Ca2+超载为其始发因素。有研究认为1，2 二氯乙烷引起的脑水肿主要是因其代谢产物之一2-氯乙醇使Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性下降，从而引起Ca2+超载所致［8］。一方面Ca2+超载使线粒体受损溶组织酶释放，导致星形胶质细胞及血管内皮细胞进行性破坏，从而破坏血脑屏障，使脑血管通透性增加，细胞外血清蛋白聚集导致血管源性水肿［9，10］。另一方面钙超载激活磷脂酶，使细胞磷脂分解释放不饱和脂肪酸，包括花生四烯酸，其在环氧化酶作用下可产生自由基，而后者可加速磷脂分解，增加花生四酸的释放，从而产生更多的自由基，造成恶性循环，导致细胞毒性水肿［9，11］。动物实验亦证实其所致的脑水肿是以血管源性水肿为主的混合型水肿［4］。结合2 例因脑水肿脑疝死亡患者，其头痛症状进行性加重，符合脑水肿在无干预条件下的进行性进展原理，到病程后期或损伤较重时，血脑屏障严重受损，脑水肿骤然加重，这可以解释上述2 例患者在病程中突然加重。1，2 二氯乙烷所致迟发性中毒性脑病机制目前尚不清楚，考虑中毒后继发免疫功能紊乱导致大脑白质广泛脱髓鞘在发病机制中占主导地位。其病理改变可能为诱发神经细胞凋亡及白质脱髓鞘，最终导致临床迟发性脑病的发生。

本组患者有明确的1，2 二氯乙烷接触史，有神经系统的症状及体征，有广泛性对称的头部MRI 的影像学改变，除外感染、脑血管病、多发性硬化、药物和其他化学中毒，诊断1，2 二氯乙烷致中毒性脑病成立。目前对于1，2 二氯乙烷还没有特效解毒药，亚急性期主要是防治脑水肿，降低颅内压。早期、长程、足量使用糖皮质激素及脱水降颅压治疗是治疗成功的关键［3］，如本组中1 例临床治愈患者。另2例因脑疝死亡的患者，虽及时予以甲强龙500 mg 大剂量冲击抗炎减轻毒性反应，但因就诊时间晚，最后病情急剧恶化，因脑疝死亡。迟发性起病患者因其主要病理表现为神经细胞凋亡、白质脱髓鞘及胶质增生，治疗上应给予营养神经及其他对症治疗，但因其就诊晚，出现不可逆神经功能缺损，导致遗留如认知损害、精神障碍、共济失调和椎体外系等神经系统症状。因此有毒物接触史的患者早期定期复查头部MRI，利于早期发现迟发性脑病，及时治疗有利于降低遗留神经系统损害的几率及程度。

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图1 亚急性起病患者，脑实质肿胀，脑沟裂变浅，双侧大脑白质区异常信号

图2 迟发性起病患者，脑实质无肿胀，双侧大脑白质区异常信号