周国平 余碧娟

1.江西省抚州市公安局刑科所，江西抚州 344000；2.江西省抚州市临川区人民医院妇产科，江西抚州 344000

原发性三叉神经痛是指无明确原因引起的三叉神经感觉根分布区阵发性疼痛，为临床常见病、多发病，典型表现为一侧面部三叉神经分布区的阵发性“闪电样”或“刀割样”疼痛，严重影响患者的日常生活。目前，原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不明确，治疗方法众多[1]。当前外科治疗效果不佳，药物治疗包括MVD 或针对三叉神经根及神经节的几种姑息性破坏性措施，但只有短暂的缓解作用[2-3]。伽玛刀作为较新的方法用来治疗原发性三叉神经痛已有多篇报道[4-6]。微血管减压术已成为原发性三叉神经痛治疗的方法之一被广泛探讨[7-9]，而对于微血管减压术与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的研究较少，特别是国内的研究鲜有报道。本研究通过综合效果和安全性分析微血管减压术与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的差异，旨在为患者手术方法的选择和流程管理提供更为科学的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年1 月～2013 年12 月本院收治的82例原发性三叉神经痛患者作为研究对象，所有患者均经MRI 检查排除其他疾病继发的三叉神经痛。按照治疗情况将入选患者分为微血管减压术组（40 例）和伽玛刀组（42 例）。微血管减压术组中，男14 例，女26 例；年龄为（59.2±13.4）岁；BMI 为（23.6±6.4）kg/m2；症状持续时间为（6.2±3.2）年；非典型综合征特征占7%；左侧16 例，右侧24 例。伽玛刀组中，男15 例，女27 例；年龄为（60.2±11.4）岁；BMI 为（23.7 ±8.6）kg/m2；症状持续时间为（5.9±4.2）年；非典型综合征特征占8%；左侧17 例，右侧25 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

伽玛刀组采用美国GE 1.5T MRI 定位，行1.5 mm层厚无间距轴位扫描，范围为丘脑下部至延髓上部以显示三叉神经根部。选择病灶的侧三叉神经根与桥脑连接处的前外2 mm 位置作为治疗靶点，并且根据神经根的检查情况，选用1～2 个治疗靶点，采用7BB 准直器，周边剂量38～45 Gy，靶区中心剂量75～90 Gy，等剂量曲线50%包绕，脑干边缘剂量＜30，剂量12%左右。

微血管减压术取健侧卧位，在气管插管全身麻醉下手术，颈部略曲，使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，头部向健侧旋转约10°，头顶向下垂约15°，枕下乙状窦后入路，耳后发际内乙状窦下竖切口，长为4～5 cm，并于乙状窦后方钻颅骨骨孔，直径约为2.5 cm，“T”形剪开硬膜并悬吊，显微镜下挑开桥前池及枕大池蛛网膜，缓慢放出脑脊液，将小脑半球轻轻牵开，沿桥脑小脑角探查，仔细辨认血管与神经的关系，确定责任血管，显微剪刀锐性分离蛛网膜，将血管游离推移，检查无责任血管遗漏，无血管过度牵张、扭曲成角或形成新的压迫后，严格止血，温盐水冲洗，缝合硬脑膜并关颅。

1.3 观察指标

以视觉模拟评分法（VAS）评估治疗前及治疗后1周和2 个月的疼痛程度，即在0～100 mm 长的直尺两端分别以0 mm 表示“无疼痛”，以100 mm 表示“剧烈疼痛”，嘱患者根据所感受的疼痛程度，在直尺上某一点作出标记。

1.4 随访

患者术后的随访工作采取电话随访，随访时间12 个月，详细记录患者的症状及并发症情况。

1.5 疗效评定

依据Brisman 等[10]对三叉神经痛的疗效判断标准判断疗效，具体内容如下。治愈：术后疼痛完全消失，疼痛缓解；显效：术后疼痛缓解，偶尔服用药物；好转：疼痛减轻或服药量减少，以及多支疼痛术后仅单支疼痛；无效：术后疼痛同术前，无缓解。治愈率=治愈例数/总例数×100%，缓解率=（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用Fisher精确概率法或χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率与缓减率的比较

微血管减压术组的治愈率显著高于伽玛刀组，差异有统计学意义（χ2=7.352，P=0.015）。两组的缓解率比较，差异无统计学意义（χ2=1.225，P=0.751）（表1）。

表l 两组治愈率与缓减率的比较（n）

2.2 两组治疗后疼痛情况的比较

两组治疗后1、3 个月的疼痛情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。微血管减压术组治疗后6、9、12个月的疼痛评分显著低于伽马刀组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗后疼痛情况的比较（分，±s）

表2 两组治疗后疼痛情况的比较（分，±s）

2.3 两组治疗后并发症发生率的比较

两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组治疗后并发症发生率的比较（n）

3 讨论

原发性三叉神经痛的主要特点是突然短暂的、严重的和经常性的在一个或多个颅内神经的分支分布疼痛，通常由触发因素诱发，如洗漱、剃须、刷牙等，典型的疼痛是最重要且直接有力的诊断依据[11]。Jannetta于20 世纪60 年代后期开创了微血管减压术，相关研究[12]已证实其是针对病因行之有效的治疗方法。微血管减压术因其不损伤颅神经，治愈率高等优点，被认为是最接近病因的治疗方法[13]，但由于受微血管减压术术野的限制，其并发症仍不容忽视，且责任血管的来源判断有一定困难，常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致并发症发生，甚至导致手术无效。随着神经影像技术立体定向以及计算机技术的发展，伽玛刀的治愈率达到了44%～56%，缓解率更是达到了87.3%～91.0%[14-15]。尽管伽玛刀治疗三叉神经痛起效慢，停药时间长，但凭借其特有的非侵袭性、安全性和良好的缓解率也已成为三叉神经痛的标准治疗手段之一。伽玛刀治疗三叉神经痛的疗效主要取决于靶点的选择、定位的准确性以及照射剂量的大小等，这已经成为共识[16]。伽玛刀的放射治疗剂量是在疗效与并发症之间进行选择，多数医生和学者认为给予中心剂量70～90 Gy 是合理的治疗剂量范围，继续加大照射剂量其有效率没有明显增加，但并发症有增加趋势[17-20]。对于发病原因为动脉血管压迫、搏动刺激致典型三叉神经痛者，行微血管减压术是一种有效方法[21-22]。

本研究结果显示，微血管减压术组的治愈率（80.0%）明显高于伽玛刀组（47.6%），差异有统计学意义。两组的缓解率比较，差异无统计学意义。随着显微技术的发展以及经验的积累，微血管减压术疼痛缓解率已高达85%～99%，治愈率高达81%～98%[23-25]。血管压迫已被证明是原发性三叉神经痛的重要原因之一，特别是当无致病诱因发现或重复治疗未能达到满意疗效时[26-27]。研究显示，压缩血管有助于降低MVD 手术失败率和并发症发生率，因为根据动脉、静脉大小和部位的不同，手术方法模式和外科手术过程各不相同[28-30]。两组治疗后1、3 个月的疼痛情况比较，差异无统计学意义；而6、9、12 个月的疼痛情况比较，差异具有显著性意义，提示微血管减压术比伽玛刀治疗术后止痛效果更佳，经过为期一年的随访证实，其止痛效果也是更为理想的方式。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义。需要指出的是，术前面部有感觉损害者，术后长期止痛效果不佳[31]。微血管减压术已得到公认能够缓解持续的疼痛和较低的术后发病率和复发率，但是，微血管减压术并不总是成功，仍然需要适当的药物治疗。一项随访时间为6.2 年纳入1204 例患者的研究显示，术后无疼痛且无需任何药物治疗患者约为70%[2]。

本研究也同样存在许多限制因素，具体如下。①由于医院原发性三叉神经痛患者的例数限制，无法进行大规模的统计分析，接下来应开展多中心、多学科的协作研究深入探讨相关机制。②出院后患者的术后生存情况未进行统计分析，生存率的影响因素未探讨。③患者入院前可能的干扰情况未进行统计分析，包括是否治疗后并发症有相关的症状影响，实验结果可能受研究者主观因素的影响。

综上所述，微血管减压术疗效优于伽玛刀治疗，且比伽玛刀治疗术后止痛效果更佳。经过随访证实，患者满意度更高，可作为年轻患者治疗的首选方法，但是，对于基础情况差的高龄患者、不能耐受微血管减压手术或全身麻醉的患者或并发症状严重的其他患者，伽玛刀治疗仍是较好的姑息治疗方式。

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