贾志新 刘来生 孟皓波 王方 韩滨

联合刺五加治疗无狭窄冠脉慢血流的临床观察

贾志新 刘来生 孟皓波 王方 韩滨

目的探讨无狭窄冠脉慢血流的治疗方法。方法对冠脉造影确诊为无狭窄冠脉慢血流患者112例随机分成试验组、对照组, 各56例, 对照组口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片等药物治疗,试验组在对照组的基础上加用刺五加注射液, 比较两组间临床症状改善情况和运动平板负荷心电图试验改善情况。结果试验组总有效率94.64％、明显优于对照组总有效率69.64％(P＜0.01)；试验组显效率55.35％明显优于对照组显效率26.78％(P＜0.01)。结论刺五加注射液联合舒血宁注射液、阿司匹林肠溶、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪治疗无狭窄冠脉慢血流有效；冠脉内注射硝酸甘油可迅速提升血流速度, 硝酯类药物可用于无狭窄冠脉慢血流的治疗。

刺五加；无狭窄冠脉；慢血流；治疗

随着冠状动脉介入技术的推广和应用, 无狭窄冠慢血流现象越来越受重视和关注, 但是目前缺乏规范、有效的治疗办法而成为棘手的临床问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年3月～2014年8月因不典型胸痛住院, 冠脉造影检查发现左或右冠脉或双侧冠脉血流缓慢,按试验设计进行治疗干预, 剔除未能坚持完成临床试验的病例, 共入选112例进行总结分析。随机分为对照组、试验组。其中试验组56例, 男42例、女14例, 年龄33～75岁,平均年龄54.35岁；对照组56例, 男39例、女17例, 年龄34～73岁, 平均年龄53.85岁；两组年龄、性别间差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对照组采用口服阿司匹林肠溶片100 mg,1次/d、辛伐他汀片20 mg1次/晚、单硝酸异山梨酯片20 mg,2次/d、盐酸曲美他嗪片20 mg,3次/d、0.9％生理盐水250 ml+舒血宁注射液20 ml,1次/d 静脉滴注, 疗程1周；试验组在对照组的治疗基础上加刺五加注射液250 ml ,1次/d 静脉滴注,疗程1周；对照组中治疗无效的患者加刺五加注射液继续治疗1周。

1.3 入选及评价标准 冠状动脉无明显狭窄, 血流速度大于正常冠脉血流速度[前降支(36.2±2.6)帧, 右冠状动脉(20.4±3.0)帧]的2个标准差即诊断为慢血流[1]。观察两组患者临床治疗效果及运动平板负荷心电图试验转归结果。疗效判定：在治疗1周时评价胸痛、胸闷等症状缓解情况。治疗3 d后症状发作明显减少、持续时间明显缩短即症状减轻视为有效；治疗3 d后症状消失再无发作视为显效；症状无明显改善, 发作次数、频度变化不明显视为无效。治疗前两组患者均进行运动平板负荷心电图检查, 阳性病例治疗1周后进行复查。总有效率=有效率+显效率。

2 结果

2.1 治疗1周, 对照组中有效24例、显效15例、无效17例,试验组中有效22例、显效31例、无效3例。治疗1周对照组总有效率为69.64％、试验组为94.64％, 两组间差异有统计学意义(P＜0.01)；对照组显效率为26.78％、试验组显效率为55.35％, 两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。对照组1周治疗无效的17例患者, 在原治疗方案基础上加刺五加注射液250 ml1次/d, 继续治疗1周结果有效4例、显效12、无效1例。

表1 两组治疗效果临床观察结果比较(％)

2.2 治疗前试验组运动平板负荷心电图阳性32例、阴性24例, 治疗1周后32例阳性病例复查结果阳性2例、阴性30例；治疗前对照组组运动平板心电图阳性30例、阴性26例, 治疗1周后30例阳性病例复查结果阳性8例、阴性22例。治疗前两组间运动平板负荷心电图试验阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后运动平板负荷心电图试验阳性率均明显下降, 试验组下降更为显著。治疗后对照组阳性率26.66％、试验组阳性率6.25％, 两组间差异有统计学意义(P＜0.01), 试验组运动平板负荷心电图改善率优于对照组。见表2。

表2 治疗前、后运动平板负荷心电图检查结果(％)

2.3 在冠脉造影检查过程中, 对于血流极其缓慢, 血流呈慢动作、动画效果的22例患者, 冠脉内直接注射硝酸甘油100～200 μg后, 再行造影可见到冠脉血流明显增加。13例左冠血流速度由60～81帧, 平均(67.00±4.62)帧；增加到46～65帧, 平均(52.00±4.28)帧, 用药前后速度比较(P＞0.05)；9例右冠血流速度由55～70帧, 平均(63.00±3.54)帧；增加到38～56帧, 平均(44.00±3.26)帧, 用药前后速度比较(P＞0.05)。见表3。

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脉血流速度改变情况(±s, 帧)

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脉血流速度改变情况(±s, 帧)

项目 左冠血流速度 右冠血流速度直接造影结果 67.00±4.62 63.00±3.54注射硝酸甘油后造影 52.00±4.28 44.00±3.26 P >0.05 >0.05

3 讨论

近年来的研究认为, 吸烟、高同型半胱氨酸等与冠状动脉慢血流现象的发生密切相关, 内皮功能损伤和炎性反应可能参与病理生理机制并发挥重要作用。冠状动脉慢血流现象可引起心肌缺血, 临床上可表现为心绞痛或急性冠状动脉综合征,甚至猝死[1]。作者观察到慢血流患者的临床症状主要表现为胸闷、胸痛、乏力、运动耐力下降等。严重病例可以发生典型劳力性心绞痛, 服用复方丹参滴丸、速效救心丸可减轻症状。大量饮酒、吸烟、疲劳、持续失眠为其常见诱因。冠脉造影检查冠状动脉内径无狭窄、血流明显减慢即可确诊。冠脉造影以30帧/s的速度采集图像, 用帧数表达血流分极(TIMI)血流是一种定量分析指标, 具有较好的重复性、客观性, 是评价冠状动脉血流速度的定量指标。目前无狭窄冠脉慢血流发病机制尚不明确, 一般认为可能与下列机制有关：①微血管病变；②内皮功能受损；③冠状动脉粥样硬化早期表现；④炎症反应；⑤血小板功能和形态异常等[1]。目前对于无狭窄冠脉慢血流现象临床诊断颇有争议, 也没有固定和规范方案。不少学者进行了有益的探索。有学者报道, 使用辛伐他汀、曲美他嗪、银杏提取物对无狭窄冠脉慢血流有一定治疗效果[2,3]。文献报道, 刺五加含有多种五加甙、多糖等活性成分, 具有抗衰老、抗疲劳、抗癌和调节神经、内分泌、心血管功能, 提高机体对理化、生物等有害刺激的抵抗能力, 可明显减少主动脉粥样硬化斑块面积百分比, 减少血浆丙二醛(MDA)含量和增加一氧化氮(NO)水平, 具有抗动脉粥样硬化作用。同时能增强免疫功能,增加血流量, 改善心、脑的供血状态, 调整血压的作用。可延长血液凝固时间, 抑制血液纤维网的形成, 体外能抑制血小板活化因子诱导血小板聚集, 并对低浓度血小板活化因子(PAF)诱导的血小板聚集有促进解聚作用, 改善血液流变学。对神经衰弱、失眠、高血压病、冠心病、动脉硬化、更年期综合征、血脂异常等多种疾患有很好的治疗作用[4]。大量饮酒、吸烟、疲劳、失眠是诱发无狭窄冠脉慢血流现象发生和加重的诱因。刺五加的应用恰恰有效地干预了上述因素。有学者认为, 冠脉内缺乏使硝酯类药物转化为NO的酶, 提出硝酯类药物对慢血流无效的推论。在临床冠脉造影过程中, 给严重的慢血流患者冠脉内注射硝酸甘油100～200 μg可以明显提升血流速度。13例左冠、9例右冠血流速度极慢的患者注射硝酸甘油后, 血流速度临床直观效果明显提升。用硝酸甘油前后血流速度比较(P＞0.05), 可能与样本太少有关。提示硝酯类药物具有改善慢血流的即时效应。Munzel等报道在离体狗冠脉实验中发现硝酯类药物可以使NO浓度明显升高、冠脉血流量增加。

采用口服阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片、盐酸曲美他嗪、单硝酸异山梨酯、静脉滴注舒血宁、刺五加对慢血流患者进行治疗。结果, 总有效率、显效率明显优于对照组(P＜0.01),对照组治疗无效的患者改用本方案也取得了令人满意的效果。运动平板负荷心电图阳性患者经过治疗, 试验组阳性率明显小于对照组(P＜0.01), 阴转率试验组优于对照组。刺五加的使用更加有效地改善慢血流的临床症状。尽管用观察临床症状转归的方法判断治疗效果不如复查冠脉造影更为直观和准确, 但是在一定程度上对血流速度的改善有所反映, 毕竟临床症状和冠脉的结构和功能密切相关。冠脉造影是一种有创检查, 从患者接受的角度、从医学伦理的角度均受到一定限制。研究结果表明：在一定的基础治疗情况下, 联合使用舒血宁、刺五加治疗慢血流有积极的意义, 使疗效明显增加。选用多种药物多靶点、多机制、多角度对慢血流进行治疗,比单一用药效果显著。此治疗方案值得推荐, 期待扩大治疗样本进一步证实本方案的有效性。

[1]李军, 马长生.冠状动脉慢血流现象的研究进展.心血管病学进展,2010,31(3):356-359.

[2]王艳丽, 李学奇, 王雪峰, 等.银杏达莫治疗冠脉慢血流的临床研究.实用医学杂志,2010,26(16):3028-3030.

[3]陈家欢, 黄仁彬, 何萍, 等.银杏叶提取物对心脏血流动力学和冠脉流量的影响.广西中医学院学报,2002,5(1):35-37.

[4]范丽静, 蒋晓红, 姚国恩.刺五加注射液的研究进展.中成药,2003,25(6):488-490.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.098

2014-12-09]

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