宋顺宇

浅析缝线悬吊法治疗三叉神经痛微血管减压术后复发病例

宋顺宇

目的探索缝线悬吊法治疗三叉神经痛微血管减压术后复发病例。方法三叉神经痛微血管减压术后复发的21例患者, 给予缝线悬吊法治疗。利用丝线将收缩的小脑上动脉环提起, 悬吊在相邻的幕上。结果所有患者术后均感觉到疼痛减轻。随访4～30个月, 无复发。患者术后疼痛情况较术前明显改善, 差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论缝线悬吊法对三叉神经痛微血管减压术后复发患者显示了好的治疗效果。由于改善了经典手术方式的神经营养血管牵拉, 因此复发率低。本技术能够改善三叉神经和血管的压迫问题。

缝线悬吊法；三叉神经痛；微血管减压术；小脑上动脉

微血管减压术(microvascular decompression, MVD)已经广泛应用于三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)的治疗[1]。虽然该手术方式能够迅速改善疼痛(86％), 但是复发率为3％～30％,表明该手术方式有待完善或者发展新的手术方法[2]。MVD没有一个标准的技术规程, 总体来说有两种方式：①插入术式：在神经和血管间放入阻隔物, 解决压迫；②置换术式：复位压迫血管使其不与面神经接触。以往研究表明插入术后较易复发疼痛。在本研究作者通过“缝线悬吊法”治疗21例三叉神经术后复发疼痛的患者, 取得了良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料21例患者(女14例, 男7例)均为2010年1月～2012年6月南阳医学高等专科学校第三附属医院神经外科住院MVD术后复发TN综合征的患者。手术时年龄34～77岁, 平均年龄50岁。4位患者经历2次MVD手术, 其余17例患者均接受1次MVD术。MVD术后6个月～13年(平均5.9年)。1例患者6个月前接受MVD手术, 疼痛症状根本没有得到缓解。其余20例患者MVD术后症状缓解5个月～9年(平均1.74年)。

1.2 手术方式 乙状窦与颅后窝的位置很近。患者采用俯卧位, 头稍微向地面倾斜同时向患侧倾斜20°。在颅后窝和乙状窦交接处打开颅骨。随后暴露硬脑膜并在颞骨岩部轻轻向后推小脑, 必要时可以在延髓池处引流出适量脑脊液, 以便小脑进一步回缩。经小脑幕外侧入路, 暴露三叉神经。所有患者的疼痛均是由小脑上动脉(superior cerebellar artery; SCA)压迫引起。将扭曲的SCA从神经干上游离出来, 用2-0丝线环绕提起动脉, 将其固定在邻近的脑幕上(见图1)。操作过程中注意不要扭曲血管, 以免其供血不足甚至闭塞。充分止血, 查无活动性出血后, 将骨片放回原处, 缝合皮肤。

图1 (a)画家绘制的手术暴露示意和(b)丝线悬吊后示意

1.3 疼痛评估标准 在术前和术后应用可视化疼痛评估表,分别记录患者疼痛程度, “0”代表无疼痛, “10”代表疼痛难忍, 由患者根据自己感觉打分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况和手术疗效21例患者术前疼痛分值在7～10分, 所有患者术后均感觉到疼痛减轻。术后疼痛分值为0～4分, 改善分值5～9分。疼痛情况差异具有统计学意义(P<0.01)。见图2。术后未发生并发症。

2.2 术中发现 由于此前的手术治疗后, 小脑上动脉就位于颅骨切除处下方, 没有回缩。本研究所有患者的疼痛均是由小脑上动脉压迫神经束导致。以往手术的蛛网膜或肌肉移植物黏附在三叉神经上。蛛网膜形成后的附着物、肌肉移植物在一定程度上被冲洗吸收, 因此附着物相对较薄。作者在术中游离血管后, 不去除以往手术形成的附着物, 仅用2-0丝线将动脉悬吊在周围脑幕上。具体术式详见图1。

图2 手术前后患者疼痛变化

2.3 随访 随访4～30个月(平均15个月), 仅1例患者在手术后疼痛评分为5分, 经过半年理疗后症状明显改善(疼痛评分为1分)。其余患者术后5个月自述疼痛减轻, 没有进行任何治疗。

3 讨论

微血管减压术在治疗剧烈的三叉神经痛方面是公认的安全和有效的术式, 具有术后复发率低和患者满意度高等优点[3]。尽管其复发率相对较低, 占3％～30％, 但是复发的病例非常难治疗[4]。目前, 手术已经有了一定的改进, 如在蛛网膜上增加黏附条和(或)将少量组织放入神经和血管之间, 这样增加了手术难度, 对术者要求高, 基层医院难以开展。同时, 还有学者推荐利用可选择的治疗方式例如：立体定向放射外科(SRS)和射频热疗等其他技术, 来治疗TN的复发病例[5]。从以上改进的技术和治疗方式可以看出, 只要使压迫的血管尽可能的远离神经, 症状就消失了[6]。

归纳以往所有的MVD不同疗法, 作者将它们归纳为两种主要手术方式。①中间插入术式, 即将一些填充物(肌肉、明胶海绵、聚四氟乙烯等)置入压迫的血管和神经之间；②置换术式, 即将血管和神经在术中将其位置更换。

3.1 中间插入术式 该手术方式为将一小块物质置入压迫的血管和神经之间。置入物质有很多种来源, 如肌肉、Surgicel、明胶海绵、聚四氟乙烯等。这种手术方式相对简单和直接。但是, 该手术方式最大的缺陷是, 不论何种材料置入血管和神经间有限的空间, 随着时间的延长, 填充物自身引起压迫,甚至导致手术失败。所以, 通过对该术式治疗后患者长时间随访, 复发率很高, 因血管再次压迫神经引起[7]。

3.2 置换术式 置换术式治疗的MVD患者在很大程度上避免了复发, 有学者认为置换术式能够取代填充术式。Rawlinson等从置换术式中得到灵感, 提出“丝线退缩”技术, 来治疗单侧面部痉挛。该技术可以说是里程碑, 因能够长时间或完全将压迫的血管从神经上分离, 换而言之, 在无任何填充物的前提下, 将压迫的血管从神经上分离。因此, 该术式使得压迫的血管与神经不再接触, 同时血管与神经之间没有填充物。可以推理出, 该术式使用的填充材料没有任何合并症, Sindou等通过对“非接触”术后的患者长期随访, 发现其复发率远低于填充术式组。该术式在医疗实践中也出现了改进, 有些专家应用一小条其他材料代替丝线, 例如一小条特氟隆补片和切取一小条小脑幕, 甚至一小条Sundt clip graft或一个带孔的动脉瘤夹。一条简单的丝线同样能够将压迫的血管环悬吊在周围组织上[8]。

3.3 作者单位应用填充术式治疗已经有20年经验, 手术由主治及以上医师主刀。尽管作者单位对填充术式经验非常丰富, 甚至可以治疗复发病例。但是, 多年后, 一些作者的患者出现复发症状, 因此, 作者认为非常有必要采取有效的改进方法, 减少术后复发。

目前, 有一些复发的TN患者, 接受了“丝线悬吊法”的治疗。所有术后复发(甚至多次复发)的患者, 从该术式中受益。很多患者已经随访2年, 但是由于接受该术式的患者人数较少, 而且随访时间不够长, 尚不能做出权威的结论。本研究中, 复发的TN患者采用丝线悬吊法治疗后, 疼痛明显减轻, 尚未出现复发病例。当然, 任何手术方式都具有局限性, 都存在优缺点, 丝线悬吊术式同样存在一些缺陷。对于初学者最大的障碍是学习穿线, 其次, 再将压迫的血管悬挂到硬脑膜上需要的术野相对较大；术中要分辨和仔细处理SCA及其属支。在将丝线缝到硬脑膜上时, 不要挂太多硬脑膜, 由于距离第Ⅷ对脑神经位置太近, 会引起耳聋[9]。在术中需要电凝岩部静脉, 从而使术野开阔, 有利于悬吊操作。术中还有一些组织在操作时, 需要注意。电凝岩部静脉并不是没有风险的, 需要仔细衡量手术操作所需的术野。

由于本研究的患者是复发患者, 故术区视野相对清晰,因以往的手术造成外侧脑膜收缩。这使得手术中小脑幕外侧的术区更为清晰, 也使得手术操作区距离前庭蜗神经和面神经束相对较远。术中患者采用适当的体位, 能够使脑脊液流向其他部位, 使得手术视野暴露更好。然而,2-0的丝线环绕颅后窝小的动脉, 有可能诱发因角度、扭曲或张力性血管痉挛, 在术后应注意到这个潜在的危险；尽管这个危险在理论上存在, 但是在实际操作中尚未见报道, 本术式相对安全。关于丝线悬吊这个术式的研究, 还需要进一步完善。

本研究患者的血管神经束压迫症状是因小脑上动脉环引起的, 压迫的动脉在从主干发出后形成一个头尾侧的环或者因脑池压迫神经根(大多数情况下, 动脉形成的压迫主要是从神经的上内侧或上外侧)。这些情况下, 更适合丝线悬吊法治疗, 血管环更容易悬吊在脑幕上——该部位的脑幕距离直窦和窦汇相对较远, 悬吊风险小。

细线悬吊术式同样存在争议, 该术式仅仅适用于压迫血管来源于小脑上动脉的患者。众所周知, 大部分TN患者的压迫血管都是来自SCA, 所以该术式适合于大多数TN患者。然而, Matsushima及其团队不赞同上述观点。他们在手术中发现, 小脑前下动脉(AICA)血管环[(甚至小脑后下动脉(PICA)或椎动脉环]都能够安全的、轻易的悬吊在颞骨岩部的骨膜上。然而, 丝线悬吊术中如何更好处理静脉, 需进一步研究。

作者的统计数据显示：TN术后复发的患者采用MVD治疗后疼痛明显减轻。本术式用丝线悬吊压迫的血管, 似乎是简单易行的办法。但是, 仍然需要加大样本例数和延长观察时间来证明其安全性和可靠性。

综上所述, 丝线悬吊术式也属于置换术式的一种改良,并不是一种全新的技术, 以往在手术中也有用到。但是, 这种手术方式没有被广泛报道过。在作者的研究中, 该手术方式安全、可靠, 有效降低患者住院费用, 疗效好, 患者满意度高, 适合于在基层医院推广。但是, 本研究患者例数少,随访时间短, 但随着作者进一步研究, 必将全面揭示该术式的优缺点。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.047

2014-11-28]

473000 河南省南阳医专第三附属医院外五科